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病案管理制度范文第1篇

    2、科室專人負(fù)責(zé)安全管理,定期檢查,發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告,并采取措施,及時(shí)改進(jìn)。

    3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度,按時(shí)巡視病房,認(rèn)真觀察病情變化,有情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好護(hù)理記錄。

    4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程,確保病人安全。

    5、對(duì)危重、昏迷、癱瘓病人、老年極小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,必要時(shí)加床檔、約束帶防意外發(fā)生。

    6、麻醉藥品、精神藥品專柜、專人、加鎖保管,班班交接,遵醫(yī)囑用藥,使用后登記,空安瓿送回藥房。

    7、病房貴重藥品由專人保管,加鎖。

    8、內(nèi)服藥、外用藥標(biāo)簽清楚,分別放置,以免誤服。

    9、搶救器材做到“四定”:定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理。“三及時(shí)”:及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充。搶救器械保持性能良好,做好應(yīng)急準(zhǔn)備,一般不外借,按時(shí)清點(diǎn)交接,嚴(yán)防損壞和丟失。

病案管理制度范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 確認(rèn)制度；圍術(shù)期病人；安全管理；作用

手術(shù)室是為患者進(jìn)行診斷、治療或緊急搶救的重要場(chǎng)所。由于每天的手術(shù)量大，工作流程重復(fù)性強(qiáng)，工作人員極易產(chǎn)生疲勞感。僅靠強(qiáng)調(diào)責(zé)任心而不采取切實(shí)有效的方法，差錯(cuò)事故仍有可能在手術(shù)過程中產(chǎn)生［1］。手術(shù)病人的圍術(shù)期安全管理是手術(shù)順利完成的重要保證，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度是提出高效護(hù)理質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。近年來患者安全問題越來越受到世界各國(guó)的重視，在我國(guó)關(guān)于雙側(cè)器官開錯(cuò)部位情況時(shí)有發(fā)生。為了確實(shí)保障患者安全，做到患者安全識(shí)別并且要嚴(yán)格防止手術(shù)患者部位及術(shù)式的錯(cuò)誤的發(fā)生，為了做好護(hù)理安全，防止在執(zhí)行護(hù)理操作技術(shù)過程中出現(xiàn)的缺陷、差錯(cuò)、事故等問題。結(jié)合我院手術(shù)室實(shí)際情況，我院于2009年12月1日起對(duì)于手術(shù)患者實(shí)施手術(shù)患者確認(rèn)制度。該制度實(shí)施至今效果滿意，取得了手術(shù)患者及家屬的一致好評(píng)，現(xiàn)介紹如下：

1.實(shí)施方法

1.1制定手術(shù)病人的訪視制度 術(shù)前一日由該手術(shù)巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單認(rèn)真填寫術(shù)前訪視單內(nèi)容包括手術(shù)患者科室姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等內(nèi)容，攜帶該訪視單到病房結(jié)合病歷內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視。

1.2制定手術(shù)病人的交接制度 設(shè)立手術(shù)病人交接記錄單術(shù)前由病區(qū)護(hù)士認(rèn)真填術(shù)病人交接單內(nèi)容，包括科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱，手術(shù)前患者禁食及皮膚準(zhǔn)備情況，手術(shù)患者術(shù)中所需物品（如x光片、術(shù)中用藥）等，入手術(shù)室前，病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士共同認(rèn)真核對(duì)無誤后由雙方簽字確認(rèn)。

1.3制定手術(shù)病人的手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度 手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。

1.4制定手術(shù)病人的查對(duì)制度 手術(shù)患者入手術(shù)室后巡回護(hù)士根據(jù)病歷首頁(yè)，患者腕帶和詢問患者再次進(jìn)行核對(duì)科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏史、血型等。

1.5制定手術(shù)病人的手術(shù)安全核查制度 由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三方嚴(yán)格按照《手術(shù)安全核查制度》，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后患者離開手術(shù)室前共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查，確認(rèn)無誤后并認(rèn)真完成《手術(shù)安全核查表》上的內(nèi)容并簽名。

2.效果

本院實(shí)施手術(shù)患者確認(rèn)制度以來未發(fā)生1列患者差錯(cuò)部位差錯(cuò)、術(shù)式差錯(cuò)的發(fā)生確保了患者的安全。

3.討論

安全管理的目標(biāo)是杜絕事故減少差錯(cuò)，確保患者手術(shù)安全［2］。要保證護(hù)理質(zhì)量就必須有護(hù)理安全管理制度的保障、完善系統(tǒng)的規(guī)章制度是建立質(zhì)量管理體系的前提，是防止差錯(cuò)事故提高工作質(zhì)量的保證，是消滅差錯(cuò)事故的重要措施。我院制定的手術(shù)患者確認(rèn)制度由手術(shù)室訪視制度，手術(shù)病人交接制度，手術(shù)病人的手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，手術(shù)病人的查對(duì)制度和手術(shù)病人的手術(shù)安全核查制度五部分組成，從手術(shù)相關(guān)科室通知手術(shù)室決定手術(shù)后，手術(shù)室通過以上制定的這些制度層層把關(guān)，并由病房護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)患者共同參與核對(duì)患者手術(shù)名稱及手術(shù)部位無誤后并簽字確認(rèn)，從根本杜絕了差錯(cuò)及事故的發(fā)生，［3］在實(shí)施本制度的過程中，該制度的優(yōu)點(diǎn)在于有書面文字的記載，避免了以往只履行口頭查對(duì)制度，防止病人在術(shù)前緊張或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后容易回答錯(cuò)誤，避免此類情況的發(fā)生［4］。

隨著我國(guó)新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)事故處理已進(jìn)入到法律軌道，人們更多地運(yùn)用法律武器保護(hù)自己正當(dāng)權(quán)益［5］。加強(qiáng)圍術(shù)期手術(shù)患者的安全管理，將安全護(hù)理運(yùn)用于手術(shù)室工作中，我們?cè)诜婪渡希鹿Ψ?，減少和杜絕因護(hù)理工作缺陷而造成的醫(yī)源性問題發(fā)生。要保證護(hù)理質(zhì)量就必須有護(hù)理安全管理制度的保障，其次要注意護(hù)士專業(yè)技術(shù)素質(zhì)的提高和新護(hù)士的崗位培訓(xùn)及帶教工作。在治病救人的同時(shí)應(yīng)最大限度地減少差錯(cuò)事故發(fā)生，使手術(shù)室護(hù)理工作更加完善，更好地為社會(huì)、為患者服務(wù)，最終得到患者的滿意。

參考文獻(xiàn)：

［1］彭金來，戴紅霞，李翠媚.加強(qiáng)手術(shù)病人安全防護(hù)的實(shí)施方法.護(hù)理管理雜志，2004，4（11）：54-55.

［2］中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì).CHA2007年患者安全目標(biāo)暨主要措施[J].中國(guó)醫(yī)院，2007，11（1）：29.

［3］魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].第二版.人民軍醫(yī)出版社，2006、175.

病案管理制度范文第3篇

【關(guān)鍵詞】小兒 病毒性心肌炎 果糖二磷酸鈉 門冬氨酸鉀鎂

中圖分類號(hào)：R725.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2012）2-083-01

2009年6月~~2011年6月，我們將70例病毒性心肌炎患兒經(jīng)早期應(yīng)用果糖二磷酸鈉聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂治療，靜心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組140例，男78例、女62例。年齡1歲―12歲，均符合病毒性心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)：均有不同程度的心悸、胸悶、胸疼、乏力、呼吸困難等表現(xiàn)，體征：心臟聽診有心音低鈍、心律增快或緩慢與體溫不成比例，心肌酶譜和心電圖均示不同程度的異常。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各70例，對(duì)照組男40例，女30例；觀察組男38例，女32例，兩組患兒在年齡、性別、病情、發(fā)病時(shí)間等方面資料比較無顯著性差異（p＞0.05）。

1.2 方法 兩組患兒均置于室內(nèi)環(huán)境安靜，溫濕度適宜的病房，取合適，臥床休息。治療給予控制感染，對(duì)癥治療，積極防治并發(fā)癥，觀察組在此基礎(chǔ)上早期聯(lián)合果糖二磷酸鈉和門冬氨酸鉀鎂應(yīng)用。果糖二磷酸鈉按說明書70~160mg/kg加入專用滅菌注射用水溶解，門冬氨酸鉀鎂按0.4g/100ml入5%葡萄糖液稀釋后靜滴，7～14d為1療程。治療過程中每天詳細(xì)觀察患兒病情變化，記錄生命體征，藥物的療效及副作用，7d后檢查心電圖、心肌酶譜等。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療7d臨床癥狀消失，心電圖、心肌酶譜恢復(fù)正常；有效：治療7d臨床癥狀消失，心電圖、心肌酶譜明顯改變；無效：治療7d臨床癥狀、體征明顯改善，心電圖、心肌酶譜無明顯改變。

2.2 兩組患兒療效比較見表1

表1 兩組患兒療效比較（n%）

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療組總有效率較對(duì)照組差異有顯著性（p

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患兒病情進(jìn)展快且嚴(yán)重，家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)不足，心理負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)安慰家長(zhǎng)及年長(zhǎng)患兒，詳細(xì)介紹本病的病因、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，解除不良情緒，積極配合治療及護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

3.2 密切觀察病情變化 每小時(shí)巡視病人一次，嚴(yán)重者隨時(shí)觀察，并記錄患兒神志、精神狀態(tài)、面色、心律、心率及生命體征變化，出現(xiàn)心力衰竭時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生、吸氧，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜等藥物，絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量，以不出現(xiàn)胸悶、心慌為宜。指導(dǎo)家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)過量活動(dòng)對(duì)疾病恢復(fù)的影響。

3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室整潔、安靜、空氣新鮮，溫度18~22 ℃，濕度50%～60%，每日開窗通風(fēng)2次，每次不少于30min，良好的環(huán)境有利于患兒休息，保證睡眠質(zhì)量。

3.4 用藥的護(hù)理 應(yīng)用果糖二磷酸鈉時(shí)，滴速要快，在要求時(shí)間內(nèi)完成，以保證療效，同時(shí)觀察穿刺部位，防止外滲，輸液過程中出現(xiàn)疼痛時(shí)要多表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)、安慰患兒，以增強(qiáng)信心，疼痛較重時(shí)，采取局部冷敷[2]、按壓陽谷穴[3]、局部按摩、調(diào)整滴速等處理，取得了良好的效果。

3.5 出院指導(dǎo) 患兒出院后，合理營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，在疾病流行期間勿去公共場(chǎng)所，根據(jù)心功能狀態(tài)合理休息，預(yù)防感冒和其它感染性疾病的發(fā)生，學(xué)齡期兒童6個(gè)月不參加體育活動(dòng)，定期復(fù)診，防止復(fù)發(fā)。

4 討論

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，并伴有全身癥狀。果糖二磷酸鈉是糖酵解中間產(chǎn)物，外源性的二磷酸果糖可作用于心肌細(xì)胞，通過激活心肌細(xì)胞膜上的磷酸果糖激酶，增加心肌細(xì)胞內(nèi)高能磷酸鍵和三磷酸腺苷的濃度，從而促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，恢復(fù)心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)，增加細(xì)胞內(nèi)二磷酸甘油酸的含量，抑制自由基和組胺釋放，有利于休克、缺血、缺氧狀態(tài)下的心肌細(xì)胞能量代謝和對(duì)葡萄糖的利用，起到促進(jìn)修復(fù)、改善心肌細(xì)胞功能的作用，從而保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞[4]。門冬氨酸鉀鎂是門冬氨酸鉀鹽和鎂鹽的混合物，為電解質(zhì)補(bǔ)充藥，鎂和鉀是細(xì)胞內(nèi)的重要陽離子，細(xì)胞內(nèi)外鉀離子、鈣離子、鈉離子、鎂離子的濃度比例影響心肌收縮性。門冬氨酸與細(xì)胞有較強(qiáng)的親和力，可作為鉀鎂離子進(jìn)入細(xì)胞的載體，使鉀離子重返細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)細(xì)胞除極化和細(xì)胞代謝，維持其正常功能，鎂離子是生成糖原及高能磷酸酯不可缺少的物質(zhì)[5] 。經(jīng)臨床觀察，兩藥聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用，對(duì)治療逐年呈上升趨勢(shì)的病毒性心肌炎患兒收到了良好的效果，病程明顯縮短，減輕了家長(zhǎng)負(fù)擔(dān)，改善了患兒生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：341.

[2]田素英，馬曉紅.減少果糖二磷酸鈉對(duì)靜脈刺激的研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2002,30（7）：37.

[3]李福琴.按壓陽谷穴減輕靜脈輸注果糖局部疼痛60例臨床觀察[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)，2002,37（2）：259.

病案管理制度范文第4篇

【關(guān)鍵詞】新形勢(shì) 醫(yī)院病案管理 良性發(fā)展 探討

中圖分類號(hào)：R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-0515（2011）12-050-01

【Abstract】With economic development and social progress, the hospital medical record management network inresfigafion has become an inevitable trend. Under the new health reform, institutional reform and the different sound systems, hospital medical records management resources is not limited to use within the hospital, but also to the community forward. This analysis of the status of hospital management, case management and sound development of the hospital are discussed.

【Keywords】the new situation hospital medical records management healthy ofdevelopment of

隨著科技的發(fā)展，高新技術(shù)的普遍應(yīng)用，信息網(wǎng)絡(luò)化已經(jīng)成為新時(shí)期醫(yī)院病案管理的必然趨勢(shì)。在新形勢(shì)下，醫(yī)院對(duì)病案信息實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理是時(shí)展的需求，網(wǎng)絡(luò)化管理不僅提高了工作人員的工作效率，而且為科學(xué)、合理利用病案信息提供方便，也為將來共享病案信息資源提供了可靠的依據(jù)。本文通過病案管理在新時(shí)期的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，進(jìn)而論述了加強(qiáng)病案管理重要性。

1 病案管理現(xiàn)狀

1.1 病案書寫質(zhì)量差

病案案例首頁(yè)是比較重要的一頁(yè)，它記錄著病案中最集中、最核心的部分。無論是統(tǒng)計(jì)報(bào)表，還是為醫(yī)院管理提供依據(jù)、病案檢索都無法離開首頁(yè)信息。有些醫(yī)院由于工作人員在書寫的時(shí)候粗心、馬虎，字跡潦草，使用不規(guī)范的形式進(jìn)行填寫，使病案管理的質(zhì)量得不到保證。排序的不準(zhǔn)確及手術(shù)前后記錄的不規(guī)范，也將影響著病案管理的效果。

1.2 缺乏專業(yè)的病案管理人員

醫(yī)院檔案管理人員水平的高低，將直接影響著醫(yī)院病案管理水平。目前為止，一些醫(yī)院的病案管理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊，缺乏檔案管理知識(shí)，使我國(guó)病案管理現(xiàn)代化無法更好的實(shí)現(xiàn)，病案管理的質(zhì)量也得不到保證，嚴(yán)重的阻礙了病案管理工作的順利進(jìn)行。

1.3 缺乏完善的病案管理制度

隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)院的病案資源不只限于為醫(yī)院提供必要依據(jù)，逐漸向社會(huì)化趨勢(shì)發(fā)展。病案管理可以為醫(yī)療核報(bào)、司法鑒定及醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)索賠等方面提供重要的依據(jù)，其影響力得到了社會(huì)各界的普遍認(rèn)可，人們的關(guān)注程度越來越高。由于工作人員失誤，病案資料并沒有得到完好的保存，出現(xiàn)問題并沒有及時(shí)的進(jìn)行處理，資料的質(zhì)量及準(zhǔn)確性無法得到保障。在復(fù)印病案材料時(shí)，若管理人員沒有對(duì)申請(qǐng)人的資料進(jìn)行嚴(yán)格的審查，這就給醫(yī)療糾紛留下了隱患。

1.4 現(xiàn)代化管理技術(shù)沒有得到廣泛的應(yīng)用

一些醫(yī)院仍用傳統(tǒng)筆紙錄入管理方式，配置相應(yīng)管理軟件的計(jì)算機(jī)，只是處理日常打印、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、數(shù)據(jù)庫(kù)查詢工作工具，計(jì)算機(jī)技術(shù)沒有在檔案管理方面得到有效的利用，使醫(yī)院科研和教學(xué)工作難以進(jìn)行，也為病案管理現(xiàn)代化應(yīng)用帶來了障礙，使病案的管理工作只能停留于病案收集、整理、檢查、編碼、檢索、保管等方面。使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化也只是對(duì)病案信息的表面進(jìn)行加工處理，可利用的空間不多，開展的深度也不夠。

2 醫(yī)院病案管理的良性發(fā)展策略

2.1 加強(qiáng)責(zé)任心建設(shè)

管理人員必須對(duì)醫(yī)院和患者負(fù)責(zé)，在書寫病案管理時(shí)認(rèn)真書寫、認(rèn)真管理，還要遵循相關(guān)的病案書格式來寫，并注重語言的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、邏輯性，保證并按內(nèi)容真實(shí)，使檔案管理質(zhì)量得到顯著的提高，使病案管理的價(jià)值得到體現(xiàn)。

單位領(lǐng)導(dǎo)要轉(zhuǎn)變觀念，在注重單位經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，也要重視單位病案管理工作的開展。在病案管理中，要重視人的作用，堅(jiān)持用以人為本的科學(xué)發(fā)展觀作為理念來指導(dǎo)工作。只有單位領(lǐng)導(dǎo)充分的認(rèn)識(shí)到病案管理的重要性，加大對(duì)病案信息的管理力度，將病案管理日常化、制度化、個(gè)人化，確保病案管理工作的順利進(jìn)行，并滿足新形勢(shì)的需求。

2.2 注重人才培養(yǎng),應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)

醫(yī)院應(yīng)該加大力度培養(yǎng)專業(yè)化的檔案管理人員，逐步實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化病案管理專業(yè)隊(duì)伍，培養(yǎng)出能夠滿足新形勢(shì)需求的新型人才。要適時(shí)的對(duì)病案管理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，不僅要對(duì)檔案學(xué)方面進(jìn)行培訓(xùn)，還要對(duì)醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、及計(jì)算機(jī)等方面進(jìn)行培訓(xùn)，培養(yǎng)出新型的復(fù)合型人才，以不斷的適應(yīng)新時(shí)期發(fā)展要求。除此以外，還可以與其他醫(yī)院就病案管理進(jìn)行交流，相互促進(jìn)，從中吸取精華。醫(yī)院還應(yīng)該鼓勵(lì)管理人員通過自學(xué)、函授、參加講座及培訓(xùn)等渠道，來提高自身的綜合素質(zhì)。

2.3 健全病案管理制度

要健全病案管理制度就要不斷地對(duì)舊的病案管理制度進(jìn)行改進(jìn)。在原有的病案的收集、借閱、整理、管理員等工作做制度的基礎(chǔ)上，制定符合時(shí)展要求的電子病案。其主要是接收數(shù)據(jù)、歸檔、保存、安全利用制度、員工工作制度，以及紙質(zhì)病案利用制度等。管理人員在新的管理制度下，要做好病案的收集、歸檔保管、借閱及研究工作，確保病案管理發(fā)揮其應(yīng)有的作用。在整理病案時(shí)必須要注意資料的完整性，并對(duì)病案管理進(jìn)行控制檢查，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)解決，并告知相關(guān)的管理人員及時(shí)對(duì)資料進(jìn)行修改。在復(fù)制病案資料時(shí)，必須核實(shí)申請(qǐng)人的資料，盡量避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

2.4 加強(qiáng)現(xiàn)代化技術(shù)管理

新形勢(shì)下的醫(yī)院病案管理不再以病歷收集、裝訂、編目、保管為一體，而是在此基礎(chǔ)上，增加了信息化時(shí)代需要的元素。新時(shí)代的病案管理必須以新型、快捷、全面、準(zhǔn)確的手段來提供新型的服務(wù)。要選用完善的HIS病案管理系統(tǒng)，以其高速的運(yùn)行速度，提高檔案管理效率。建立專題數(shù)據(jù)庫(kù)，方便對(duì)醫(yī)學(xué)病案管理的研究及信息的有效利用。在提高工作人員的效率同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

3 結(jié)束語

信息化時(shí)代的今天，作為醫(yī)學(xué)研究信息主要來源的病案管理，隨著時(shí)代的發(fā)展也在不斷的變化著，病案管理已由原來的手抄記錄管理，發(fā)展成為以計(jì)算機(jī)為主的管理方式，而且正在以新的姿態(tài)發(fā)展成為規(guī)范化和統(tǒng)一化的醫(yī)療計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng), 不僅拓展了病案管理的服務(wù)領(lǐng)域,也改變了原來粗放式服務(wù)形式,增加了更多的服務(wù)功能。使其在便于檔案管理的同時(shí)，也為醫(yī)學(xué)研究提供了更廣泛的資源。病案管理的信息化已經(jīng)成為時(shí)展的必然趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

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[3]曾凡.醫(yī)院病案管理人員現(xiàn)狀分析與建議[J].重慶醫(yī)學(xué).2010.(02).

病案管理制度范文第5篇

關(guān)鍵詞 病案 管理 應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

病案管理是對(duì)病案資料收集、整理、裝訂、編碼、歸檔和提供服務(wù)等一系列工作程序。病案檔案不僅記載病人就診、住院期間病情的變化，包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉(zhuǎn)歸等就醫(yī)過程，是醫(yī)護(hù)人員診療過程中所形成的全部醫(yī)療原始記錄。隨著國(guó)家法制的逐步完善，病案資料將成為一種法律依據(jù)。已逐步用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生、醫(yī)療管理、咨詢并對(duì)處理醫(yī)療糾紛、評(píng)定傷殘、保險(xiǎn)賠償?shù)鹊囊罁?jù)。因此做好病案管理不但可提高醫(yī)療技術(shù)水平還可提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

一、逐步健全病案管理

清遠(yuǎn)市婦幼保健院（下稱本院）是集婦女兒童保健、醫(yī)療、教學(xué)科研三位一體的一所市級(jí)婦女兒童綜合醫(yī)院。本院堅(jiān)持“以保健為中心、保健與臨床相結(jié)合、面向群體、面向基層、預(yù)防為主、的醫(yī)療方針，優(yōu)質(zhì)高效低耗管理模式，積極發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科，形成院有特色，科有重點(diǎn)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)今開設(shè)婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科等30多個(gè)。病案管理逐步做強(qiáng)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視及臨床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規(guī)范化管理。2011年起，病案室專業(yè)技術(shù)人員充實(shí)，辦公面積擴(kuò)大，設(shè)備完善。2013年醫(yī)院全面鋪開計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，向程序化、規(guī)范化和信息化發(fā)展，以快、準(zhǔn)、方便的檢索途徑為醫(yī)療、社會(huì)、提供服務(wù)。

二、求嚴(yán)求實(shí) 完善管理制度

1、健全制度，設(shè)立病案管理委員會(huì)，病案管理能逐漸走向規(guī)范化除了領(lǐng)導(dǎo)因素外，很重要的一方面經(jīng)驗(yàn)是健全了病案管理制度，醫(yī)院設(shè)立病案管理委員會(huì)，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任主任，具體工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，層層有人抓，事事有人管，切實(shí)把各項(xiàng)管理制度落實(shí)到位，定期組織，定期檢查考核病案，每月質(zhì)量管理部門檢查、科室之間交叉檢查等；病案室及時(shí)將全院病案收集、整理、索引編目、編碼、歸檔等工作；住院病案資料不得交給病人或家屬傳遞和閱讀，以免丟失和發(fā)生其他問題；一名住院病人只有一份病案和一個(gè)住院號(hào)，病人出院（或死亡）時(shí)由醫(yī)師按格式填寫病案的全部?jī)?nèi)容及首頁(yè)，經(jīng)審核，符合要求方予回收，否則退回該科室重新整理，定期召開會(huì)議，通報(bào)病案管理中存在問題，開展病案管理的學(xué)術(shù)討論；主管領(lǐng)導(dǎo)每年組織對(duì)病案的總結(jié)、評(píng)比、表彰活動(dòng)。

2、病案室工作人員主動(dòng)下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10編碼、整理、裝訂、三天內(nèi)上架存檔，對(duì)不符合要求的及時(shí)提出意見，及時(shí)修改，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并做好登記，確保質(zhì)量；因特殊醫(yī)師不能及時(shí)整理時(shí)，病案室則先將病案收集，事后請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師再到病案室整理，使病案一目了然，做到專人專責(zé)，正確編碼，不斷提高病案管理水平，更好地為醫(yī)療、為社會(huì)服務(wù)。

三、病案資料的應(yīng)用

1、為醫(yī)院臨床服務(wù)。近年來臨床科室利用病案資料撰寫：（1）《子宮腔填塞紗條治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血》、該方法簡(jiǎn)便、快速、安全、有效，不會(huì)增加患者產(chǎn)后感染機(jī)率及出血率，有效地保留產(chǎn)婦的生育能力。（2）撰寫《妊娠期糖尿病結(jié)局的分析》指導(dǎo)妊婦在妊娠期合理控制飲食，通過運(yùn)動(dòng)治療，必要時(shí)藥物治療，從而減少妊娠期并發(fā)癥發(fā)生，降低糖尿病圍生兒發(fā)病率及新生兒死亡。

2、為衛(wèi)生防病工作服務(wù)。本人撰寫《67例嬰幼兒腹瀉病例分析》分析嬰幼兒腹瀉與環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生知識(shí)、喂養(yǎng)方法、氣溫季節(jié)密切關(guān)系，提出要認(rèn)真貫徹《母嬰保健法》做好預(yù)防措施，從而有效地降低了嬰幼兒腹瀉發(fā)病率。本人又將2012年在我院住院分娩出生的新生兒4600例進(jìn)行分析，活產(chǎn)4620人，出生缺陷59例，出生缺陷發(fā)生率為127/萬分，出生缺陷類型依次為先天性心臟病、多指（趾）、隱睪、唐氏綜合癥、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、閉鎖、腦積水等，并對(duì)先天性畸形缺陷病資料進(jìn)行分析，提出引起出生缺陷的相關(guān)因素，為制訂優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)提供了依據(jù)，政府已實(shí)行對(duì)孕前、產(chǎn)前免費(fèi)、體檢一次，減少出生缺陷病。

3、為社會(huì)服務(wù)。1996年我院協(xié)助執(zhí)法部門利用病案資料控告XX市XX單位XXX人犯重婚罪事實(shí)，使其繩之以法，有力地保障婦女兒童的健康。2013清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，病案室能及時(shí)提供各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)，為制定新管理規(guī)范提供有力的依據(jù)。

病案管理是一門新的學(xué)科，要嚴(yán)格按照ICD-10編碼及《病歷書寫與管理規(guī)范》進(jìn)行管理，樹立和強(qiáng)化法制觀念，全面落實(shí)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》《行政訴訟法》《醫(yī)療事故處理辦法》等法規(guī)。正確處理好各醫(yī)療業(yè)務(wù)與病案管理工作的關(guān)系，增加投入，更新設(shè)施，要不斷提高管理人員素質(zhì)、管理水平；落實(shí)崗位責(zé)任制，增強(qiáng)自我約束能力，使病案管理工作更好為臨床、科研、社會(huì)服務(wù)。

（作者單位：廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院）

參考文獻(xiàn)：