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病案管理法范文第1篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；病案管理；現(xiàn)狀；發(fā)展趨勢

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）05（b）-0165-02

醫(yī)院病案管理是醫(yī)院工作的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院信息管理的基礎(chǔ)。病案管理是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的組成部分，目前隨著科技的發(fā)展，病案管理越來受到醫(yī)院的重視，病案管理的水平也是反映一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的重要部分，同時也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平，目前我國醫(yī)院病案管理的發(fā)展速度較其他醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展緩慢，加速和優(yōu)化病案管理才能為醫(yī)院快速的發(fā)展提供服務(wù)。本文中筆者就醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢進行了探討，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 病案管理的概述

1.1 病案管理的定義

病案管理狹義的概念是指對病案物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序[1]。廣義的概念是指衛(wèi)生信息管理，不僅包括對病案物理性質(zhì)的機械性管理，而且還包括對病案記錄的內(nèi)容進行深加工，提煉出信息，對病案資料質(zhì)量進行監(jiān)控，向使用人員提供信息服務(wù)。

1.2 病案管理的內(nèi)容

病案是醫(yī)院教學、科研以及治療的重要數(shù)據(jù)來源，其向醫(yī)務(wù)工作者提供了關(guān)于患者準確可靠的疾病信息，為教學和科研提供了重要的臨床依據(jù)[2]。病案管理的內(nèi)容主要包括：患者姓名索引管理、病案首頁管理、病案的追蹤、病案的借閱、病案質(zhì)量控制和患者隨診管理。其中包含了患者的基本信息，患者病情的具體信息和治療具體信息。

2 病案管理的制度

2.1 病案的日常管理

病案的日常管理主要包括收集、整理并編號醫(yī)院日常的病歷資料，應(yīng)于患者出院后3 d內(nèi)將患者病例資料全部回收至病案管理室，并進行登記、編號，由病案管理員認真核對病案的錄入，并按照本院的規(guī)定制定相應(yīng)的表格。

2.2 病案的保管與供應(yīng)

病案入檔后要對病案進行統(tǒng)一編號管理，對臨床、科研及教學的借閱要做好相應(yīng)的記錄，保證病案的供應(yīng)和回收。做好病案書寫質(zhì)量的檢查，不斷提高醫(yī)院病案的管理質(zhì)量，按照醫(yī)院病案管理條例嚴格執(zhí)行病案的借閱和保管工作。

3 病案管理的現(xiàn)狀

目前我國病案的管理發(fā)展較為緩慢，大多數(shù)醫(yī)院的病案管理主要以對病案進行編號上架管理為主，而在基層醫(yī)院甚至存在著分類后捆綁保存的情況[3]。進行病案查閱室時費時、費力，有時為了尋找一份病歷而花費相當長的時間，且其儲存的要求較高，對存貯室的濕度和環(huán)境均有要求，一旦發(fā)生火災(zāi)或者鼠蟲啃咬病案將遭到嚴重損毀。隨著科技的發(fā)展，目前很多醫(yī)院實行了病案的計算機管理，但是目前計算機管理系統(tǒng)還不完善，相應(yīng)的計算機病案管理法律體系也未完善，病案的真實性無法完全確定，且一旦計算機出現(xiàn)故障，可造成數(shù)據(jù)和資料的嚴重損毀，如何形成一種完善的計算機病案管理體系尚在探索中。目前許多醫(yī)院的病案管理工作忽略了病案質(zhì)量的管理，對病案的利用也相對于局限。

4 病案管理面臨的挑戰(zhàn)

以往業(yè)界內(nèi)忽略了醫(yī)院病案管理的重要性，且對病案的利用較差，隨著我國醫(yī)療體制的改革和社會的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員和患者對病案的關(guān)注度越來越高，我國醫(yī)療保險、社會保險市場近年來飛速發(fā)展，病案是享受醫(yī)療保險的重要證明，病案的利用效率大大提高，典型病案被廣泛應(yīng)用到科研、教學和社會中，因而對病案的管理工作提出了更高的要求。

隨著我國經(jīng)濟和科研的發(fā)展，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)也得到了飛速的發(fā)展，醫(yī)學模式也由原來簡單的生物模式向生物-社會心理多元化模式轉(zhuǎn)變[4]，人們的觀念隨之也發(fā)生了巨大的變化，患者對自身健康狀態(tài)和自我保護意識大大增強，這就要求病案管理服務(wù)也要發(fā)生相應(yīng)的變化，從以往單一的為本院醫(yī)護人員提供信息轉(zhuǎn)變?yōu)樽鳛樯鐣Y源共享。

目前我國醫(yī)院病案的管理已經(jīng)從簡單的信息管理逐步走向現(xiàn)代化管理，醫(yī)院管理的信息必須保證其有效性和正確性，病案作為一個患者的最基礎(chǔ)、最完全的疾病、治療信息，起著非常重要的作用，從一份病案中可以體現(xiàn)全面的信息，為同種疾病的治療提供了參考，為教學、科研和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了重要的信息基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的病案管理忽略了病案治療的管理，使得病案的利用價值大大降低，由于傳統(tǒng)的儲存方法導致大量病案遭到損壞，許多有用的信息得不到充分的利用。為了適應(yīng)目前醫(yī)院的飛速發(fā)展，病案管理的信息化得到越來越多人的重視。

5 病案管理的發(fā)展趨勢

5.1 完善病案管理的教育

目前提高病案管理的治療已經(jīng)得到廣大醫(yī)學工作者的廣泛認同，提高病案管理水平的重點是培養(yǎng)相關(guān)病案管理的人才，目前我國醫(yī)學教育中尚無病案管理這學科，病案管理是一門綜合性的學科[5]，其對所學人員的醫(yī)學、計算機科學、統(tǒng)計學、信息學以及管理學等多門學科知識的要求較高，這些學科與病案管理工作有著密切的關(guān)系，應(yīng)該針對病案管理的要求制定相關(guān)的課程，納入到醫(yī)學生的課程中，培養(yǎng)一支科學態(tài)度嚴謹、學術(shù)水平高、工作態(tài)度好的優(yōu)秀的病案管理人才隊伍，減小我國與西方發(fā)達國家病案管理水平的差距，適應(yīng)并促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。目前我國病案管理的人才尚處于缺乏階段，病案管理人員的水平與素質(zhì)不高，僅僅依靠醫(yī)院自行培訓來提高自身的水平。

5.2 未來病案管理為醫(yī)院、教學和科研提供服務(wù)

病案管理與臨床、教學和科研有著廣泛的聯(lián)系[6]，一份好的病案可為臨床、科研和教學提供有力的信息基礎(chǔ)，也是臨床經(jīng)驗的體現(xiàn)。近年隨著醫(yī)院的發(fā)展，許多醫(yī)院提倡醫(yī)院的分級管理，加大醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的管理力度和質(zhì)量，促進醫(yī)院的發(fā)展。病案質(zhì)量的管理是促進醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)措施之一，病案數(shù)據(jù)庫中的內(nèi)容非常豐富，病案可為醫(yī)院、臨床等提供大量的重要信息，可直接體現(xiàn)一個醫(yī)院的管理水平，以及各科室的醫(yī)務(wù)人員的水平和醫(yī)院的發(fā)展[7]。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，以及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的不斷改革，醫(yī)療費用的增長成為全社會關(guān)注的焦點，保證醫(yī)院的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療費用的過度增長是目前亟待解決的問題，病案信息可體現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟收入，通過對醫(yī)院病案的系統(tǒng)分析，找到合理的解決辦法，以促進醫(yī)院的發(fā)展；同時可以通過病案的質(zhì)量了解一個科室人員的水平和醫(yī)院的總體水平，為醫(yī)院的人力資源規(guī)劃提供參考，并促進醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量的提高。

5.3 病案管理的計算機化管理

隨著科技的發(fā)展，近年來計算機技術(shù)被應(yīng)用到病案的管理中，病案首頁是整個病案的概括具有統(tǒng)計和檢索價值[8]，在醫(yī)院統(tǒng)計工作與科研工作中起很大的作用，通過計算機系統(tǒng)進行病案管理方便、快捷，在許多大醫(yī)院中被廣泛應(yīng)用，電子病案還可以節(jié)省儲存空間，還可以通過多媒體、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行查閱。

總之，隨著科技的發(fā)展和患者及其家屬對病案的重視，病案的應(yīng)用范圍也將越來越大，加強醫(yī)院病案的管理顯得尤為重要。

[參考文獻]

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病案管理法范文第2篇

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案，又稱病歷、病案、病史、脈籍等，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的具有保存價值和利用價值的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。由于目前絕大部分醫(yī)院只保存患者住院病歷檔案，所以我們在這里講的病歷檔案是指住院病歷檔案。病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性———原始性、真實性和準確性。又有自己的專業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程形成的文件材料，是病人在當次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過、治療、護理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護理經(jīng)過，真實全面反映疾病診治的全過程，是評價醫(yī)療、護理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、教學、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請醫(yī)保給付、厘清法律責任等。

二、病歷檔案保管與利用現(xiàn)狀

1.從醫(yī)院保管的病歷檔案情況來看，有不少病歷檔案是有保存價值的，很多醫(yī)務(wù)人員查閱參考了大量的病歷檔案后，從中總結(jié)經(jīng)驗和教訓，撰寫了旨在提高醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量的指導性文章。也有不少醫(yī)療科研工作者以有關(guān)病歷資料為可行性依據(jù)，拓展新的科研課題，并取得可喜的成果，為醫(yī)療技術(shù)的開發(fā)和患者健康作出了不可估量的貢獻。有些病案是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的有力法律依據(jù)，在處理療糾紛等方面發(fā)揮了重要的不可替代的作用。

2.醫(yī)院在病歷檔案的管理方面也存在不少問題，主要表現(xiàn)在：1.病歷管理機構(gòu)監(jiān)督、檢查作用被削弱，病案管理人員的責、權(quán)、利不具體，專業(yè)人員匱乏或老齡化。2.病案歸檔管理和應(yīng)用不規(guī)范，設(shè)備陳舊等。3.醫(yī)院病歷檔案數(shù)量龐大、質(zhì)量不高。不論是常見病例，還是特殊病例，無論是否有保存價值，都是有案必檔，統(tǒng)統(tǒng)保管起來，形成了龐雜的檔案。4.隨著病案利用面的不斷拓寬，借閱病案的人員越來越多，成份越來越復雜。不規(guī)范的借閱行為也隨之增多，如借閱不還、遲還、違章借閱、隨意涂改等。5.病歷檔案在形成中本身也存在著一些問題，如病案書寫不準確、不規(guī)范、字跡潦草，病程記錄簡單不全或不規(guī)范等。6.醫(yī)院仍然存在著病歷檔案重保管、輕利用的現(xiàn)象，更多時間是被動地提供借閱等服務(wù)，而且提供利用方式單一，極少主動提供多功能、全方位的利用。

三、依法規(guī)范病案管理

病歷檔案的規(guī)范化管理，就是在現(xiàn)有法律、法規(guī)的前提下，制定病案管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，將以往傳統(tǒng)的、不規(guī)范的病案管理納入法制化、規(guī)范化管理軌道，建立有效的病案管理質(zhì)量監(jiān)督、檢查體系和約束機制，保證病歷檔案內(nèi)容真實有效，保證病案資料得以妥善保存和充分利用。

1.依法建制，規(guī)范管理機制。目前醫(yī)療機構(gòu)的病案管理工作主要由病案室來承擔，缺乏標準、統(tǒng)一的管理機制和操作規(guī)程，在一定程度上制約了病案管理專業(yè)的發(fā)展，影響了病案管理質(zhì)量。依法建制，就是將病案管理納入法制化管理，規(guī)范病案管理組織機構(gòu)建設(shè)，完善規(guī)章制度。

首先，完善病案管理機構(gòu)（病案室）。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責》中明確規(guī)定，醫(yī)院病案室的主要職責是：負責病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行：負責全部病案資料的統(tǒng)一管理；研究本專業(yè)技術(shù)的提高、改進和發(fā)展；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟、計劃、研究、調(diào)節(jié)、評價、決策、管理以及預防等到多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案管理機構(gòu)（病案室）在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。

其次，完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書寫格式、內(nèi)容要求和標準，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎(chǔ)質(zhì)量考核范疇。二是要落實三級醫(yī)師負責制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對病歷的撰寫時限、書寫規(guī)則、簽名等制度的落實以及各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機構(gòu)組織人員，對出院病歷進行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性；病歷書寫的規(guī)范化；各項規(guī)章制度的落實情況；病歷記錄內(nèi)容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結(jié)果，兌現(xiàn)有關(guān)病歷質(zhì)量考核制度。

第三、完善病案管理規(guī)章制度。根據(jù)衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進一步完善病案管理制度、病案資料查詢借閱制度、病案資料復印、復制制度，規(guī)范病案管理工作流程，增強病案管理人員責任意識和法律意識。病歷歸檔后，任何個人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復印或復制他人病案資料，對違反規(guī)定并造成后果者，將追究其法律責任。第四、加強硬件建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施。加大對硬件的投入力度，改善工作條件。配置他人性能較為先進的設(shè)備，不但能提高病歷檔案的保管質(zhì)量，而且有利于調(diào)動工作人員的積極性，提高工作效率。

2.依法嚴格把關(guān)，提高病歷撰寫質(zhì)量。病案是證明力極強的正式醫(yī)療文書。病案作為證據(jù)，必須具備以下三個特性：一是真實性，二是客觀性，三是合法性。只有符合上述三個特性的病案，才可以成為法律認定事實的直接證據(jù)———原始證據(jù)，才具有法律效力。因此，平時一定要教育醫(yī)務(wù)人員按《病歷書寫規(guī)范》要求，認真翔實記錄治療過程。同時要注意以下兩點：

第一，接診醫(yī)生須是具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，除了與疾病本身有關(guān)的正常詢問、體檢和輔助檢查以外，凡涉及到病人隱私或病人不愿公開的情況，須經(jīng)當事人或其委托人同意，由專人按規(guī)定程序進行詢問和檢查，保護患者隱私權(quán)，維護患者的合法權(quán)益。

第二，記錄內(nèi)容必須客觀、真實。病歷是醫(yī)師對病人病情的分析、判斷以及采取醫(yī)療措施全過程的記錄，除病人身份、就診時病人患病的客觀情況外，多數(shù)是針對病人醫(yī)治過程的記錄，不僅反映了病人病情的變化過程，更多的反映了醫(yī)療技術(shù)和管理水平。記錄人的身份、行為，直接影響到記錄內(nèi)容的真實性和法律效力。醫(yī)務(wù)人員必須從法律角度規(guī)范書寫病歷的行為，實事求是、客觀真實的書寫病歷，依法書寫病歷。這樣既可以維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，又能提高病歷質(zhì)量。

3.依法管理病案，發(fā)揮病案信息的作用。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對病歷的存儲形式、保存期限，對病案資料的應(yīng)用都有明確的法律界定，為規(guī)范病案管理提供了法律依據(jù)。

第一，按期回收、歸檔，防止病歷丟失。按照衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量檢查標準》有關(guān)規(guī)定，出院病歷72小時歸檔。病案管理人員及時到病房回收病歷，減少病歷在病房滯留時間和病歷傳送環(huán)節(jié)，防止病歷丟失。同時，對病歷檔案開展鑒定工作，區(qū)分其價值，分清玉石，去粗存精，優(yōu)化庫藏，提高病案的庫存質(zhì)量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有價值的病案就會埋沒在保管價值低或沒有保管價值的病案之中，給檢索和利用帶來困難，直接影響病案作用的發(fā)揮。

第二，嚴格執(zhí)行保管、保密制度，規(guī)范病案借閱行為。這是開發(fā)利用病案信息資源的主要前提條件，是提高病案管理的內(nèi)在要求。病歷在經(jīng)過整理、登記、編號、分類歸檔后，按照《規(guī)定》第5條、第6條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當即歸還。不得泄露患者隱私”。病案管理人員不得借工作之便，未經(jīng)許可，私自調(diào)閱或為他人借出患者病案資料，違反規(guī)定者，依法嚴懲。

第三，依法為患者、保險機構(gòu)、公安司法機關(guān)提供病案資料。按照《規(guī)定》，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理患者本人或其人，死亡患者近親屬或其人，保險機構(gòu)、公安、司法機關(guān)，復印或復制病歷申請。受理申請時，要嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審驗確認后，予以復印或復制。復印或復制病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋證明印記。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當在患者或其人在場的情況下，封存患者病歷，并執(zhí)行《規(guī)定》第19條之規(guī)定。

病案管理法范文第3篇

【關(guān)鍵詞】結(jié)核病防治；檔案；管理及應(yīng)用

結(jié)核病是嚴重危害人民群眾健康的慢性呼吸道傳染病，被列為我國法定報告的重大傳染病。我國是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一，年發(fā)病人數(shù)占全球發(fā)病人數(shù)的14.3%，位居全球第2位[2]。結(jié)核病防治檔案是在落實國家結(jié)核病控制DOTS(對非住院肺結(jié)核患者實行全面監(jiān)督化學治療，從而可保證患者規(guī)律用藥，提高治愈率)策略和執(zhí)行《結(jié)核病防治規(guī)劃》過程中形成的原始資料，檔案管理工作是結(jié)核病控制項目工作質(zhì)量和管理水平的重要依據(jù)，隨著結(jié)核病控制工作的不斷深入，其資料規(guī)范管理愈來愈受到重視。因此，如何管理好結(jié)核病防治檔案，更好地為防癆工作服務(wù)，提高信息資源的利用率，為進行中（終）期評估和制定中、短期結(jié)核病防治規(guī)劃提供可靠的依據(jù)。

1結(jié)核病防治檔案的現(xiàn)狀

資料管理體系不夠規(guī)范，規(guī)范管理已成為我們對一個單位整體工作水平客觀評定的主要內(nèi)容之一。因此，在全市結(jié)核病防治工作不斷得到規(guī)范的今天，對我們工作中產(chǎn)生的資料提出統(tǒng)一的規(guī)范性要求，建立結(jié)核病控制工作檔案管理制度十分必要。

2科學管理

2.1規(guī)范管理，明確責任。各縣（市）參照文書、科技檔案管理的做法，建立結(jié)核病控制工作檔案管理制度、檔案查借閱制度，做到“兩個統(tǒng)一，一個指定”?！皟蓚€個統(tǒng)一”即統(tǒng)一檔案盒（由市結(jié)核病防治所免費提供）；統(tǒng)一檔案材料類別；“一個指定”即每個項目單位指定一名工作責任感、事業(yè)心較強、認真仔細的專業(yè)人員負責檔案管理。

2.2分類歸檔，保存完整。參照上級有關(guān)要求，暫定11個類別：①帶有經(jīng)費預算的工作計劃；②各年度工作計劃、工作總結(jié)；③對下級業(yè)務(wù)部門的年度考核標準、考核總結(jié)；④上級有關(guān)部門下發(fā)的有關(guān)文件；⑤本機構(gòu)對下級部門下發(fā)的有關(guān)文件；⑥本機構(gòu)的規(guī)章制度，各個結(jié)核病防治崗位的工作職責；⑦項目啟動以來的三本、病歷；⑧統(tǒng)計報表；⑨宣傳、培訓材料；⑩督導報告；?績效考核材料。

2.3內(nèi)容詳實，科學管理。結(jié)核病防治工作檔案材料，是我們工作的原始記錄，要求真實可信，縣級結(jié)防機構(gòu)是一個縣結(jié)核病的預防、治療、登記、報告、科研和技術(shù)指導中心,擔負著全縣結(jié)核病控制的重任。它既是落實國家結(jié)核病控制DOTS策略的最基層單位,又是縣、鄉(xiāng)、村三級防癆網(wǎng)的組織者和控制決策的制定者。隨著中國結(jié)核病控制項目的實施,全國DOTS的覆蓋率在2005年已經(jīng)達到了100%。對結(jié)核病人免費檢查、免費治療政策的逐步落實,使大量的結(jié)核病人涌入到縣級結(jié)防機構(gòu),隨之也帶來了一個不容忽視的問題鄉(xiāng)級結(jié)防管理人員又因兼職工作忙，結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)、督導、管理、宣傳等資料有待加強。結(jié)核病防治檔案資料由結(jié)防機構(gòu)統(tǒng)一管理，每年集中整理一次，形成卷宗，裝訂成冊。結(jié)核病防治檔案管理，作為結(jié)防整體工作的一個重要組成部分，已納入全市結(jié)核病防治工作規(guī)范化、制度化軌道，為抓好落實，這項工作將列入全市結(jié)防工作督導考核的常規(guī)項目。

3結(jié)核病防治檔案的發(fā)展

3.1積極爭取領(lǐng)導支持，增強發(fā)展的后勁：在生存中求發(fā)展，在發(fā)展中求更好的生存。加強結(jié)核病防治檔案管理制度的建立和發(fā)展，也是落實國家結(jié)核病控制DOTS策略和執(zhí)行《結(jié)核病防治規(guī)劃》工作中痕跡化的管理，可以儲存大量文獻信息，實現(xiàn)資源共享，準確制定各時期《結(jié)核病防治規(guī)劃》。

3.2轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量：管理人員應(yīng)主動走出科室，多方面搜集信息資源，加工成有價值、有針對性的情報信息，提供給相應(yīng)的科研人員和醫(yī)務(wù)人員，保證科研工作和醫(yī)療水平提高。

3.3提高館員的自身素質(zhì)：隨著檔案的電子化、網(wǎng)絡(luò)化資源的不斷發(fā)展，檔案管理人員必須不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能及時有效地組織開展工作。因此，管理人員必須從知識結(jié)構(gòu)、工作技能、服務(wù)手段等多方面提高自身素質(zhì)。以自學、參觀、接受各科業(yè)務(wù)培訓，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，以適應(yīng)新形勢下的需要，更好地完成檔案的工作任務(wù)。

4小結(jié)

疾病控制工作是一項全國范圍的普及性工作，其檔案內(nèi)容的龐大性可想而知，實踐證明，疾控中心檔案管理建設(shè)的規(guī)范化是推動疾病預防控制工作有利進行的重要依托[3]。作者認為在結(jié)核病防治檔案管理中，要揚長避短，克服自身存在的不利條件，努力挖掘潛力，改變觀念，開拓視野，積極采取一系列有效措施，加強制度建設(shè)和自身建設(shè)，爭取領(lǐng)導重視和支持，使結(jié)核病防治檔案管理更完善、規(guī)范、科學，體現(xiàn)結(jié)核病防治檔案的特色，才能在生存中求發(fā)展，在發(fā)展中更好地生存。

參考文獻

[1] 林強,莫申巨. 淺析我省結(jié)核病防治的檔案管理和運用[J]福建醫(yī)藥雜志，2002,24(4)：116-117.

病案管理法范文第4篇

關(guān)鍵詞:病案管理 挑戰(zhàn) 趨勢

1992年5月,“中華病案管理學會”加入了“國際病案管理聯(lián)合會”,說明我國的病案管理工作已得到世界衛(wèi)生組織的承認和重視。隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展,衛(wèi)生體制改革不斷深入,給病案管理帶來巨大的壓力、機遇和挑戰(zhàn)。

1 病案管理面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)療改革和醫(yī)療保險市場的發(fā)展對醫(yī)院的病案管理提出了更高的要求

由于歷史的原因,過去人們對病案的利用存在著偏差,強調(diào)為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)而忽略對病人本身及社會的效益,就病案管理本身而言,也存在“重管輕用”的傾向。我國的醫(yī)療改革,特別是《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施,無疑推進了我國醫(yī)療事業(yè)的進步,提高了病案信息使用的社會效益。我國醫(yī)療保險市場迅速發(fā)展,投保人員住院期間的醫(yī)療記錄文件,是投保人健康狀況的有力證明,也是保險機構(gòu)對投保人是否承保、理賠的主要依據(jù)。病案已不僅為院內(nèi)服務(wù),而是越來越廣泛地被社會重視、利用。病案的使用社會化已是大勢所趨,這也對病案管理提出了更高的服務(wù)要求。

1.2 醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變要求病案管理改善服務(wù)職能

隨著醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展,醫(yī)學模式從單一的生物模式向生物-社會心理多元化模式轉(zhuǎn)變,人們對健康觀念也發(fā)生了質(zhì)的改變,自我保護意識增強,患者有權(quán)知道自己的健康狀態(tài),有權(quán)詳細了解相關(guān)的病案內(nèi)容。為此病案管理服務(wù)職能也應(yīng)有相應(yīng)的改變,從單純的病情記錄變成包括生理和心理健康的綜合記錄,從單一的為院內(nèi)管理提供信息資源,轉(zhuǎn)變?yōu)楦嗟刈鳛槿鐣蚕淼慕】敌畔①Y源。

1.3 醫(yī)院的現(xiàn)代化管理進程要求病案管理適應(yīng)社會信息化的發(fā)展

今天的醫(yī)院管理已經(jīng)從過去的經(jīng)驗管理逐步過渡到科學的現(xiàn)代化管理,醫(yī)院管理層的決策必須依賴于大量的信息數(shù)據(jù)以保證其決策的正確性和有效性。而病案作為醫(yī)院最基礎(chǔ)原始的數(shù)據(jù)信息,其重要性顯得越來越突出。重視信息、利用信息是一個領(lǐng)導者管理水平的體現(xiàn)。例如:病種費用的分析可以了解哪些病種是醫(yī)院技術(shù)力量較強、治愈率較高,可以多投入科研費用到治療這些病種的相關(guān)科室,哪些病種消耗成本較大,找出原因加以改進。不懂得利用病案信息的醫(yī)院管理者將不是一個合格的管理者。傳統(tǒng)的病案管理方式簡單機械,局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管,忽視了病案質(zhì)量的優(yōu)劣,以及病案利用率的高低,病案的價值沒有得到充分的體現(xiàn)。同時,儲存空間不夠以及病案存放環(huán)境差,使得很多有價值的病案資料流失,病案的信息價值得不到充分的挖掘。因此,為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展,病案管理應(yīng)順應(yīng)社會信息化的進程。

2 病案管理未來發(fā)展趨勢

2.1 未來病案信息管理為醫(yī)、教、研、特別是醫(yī)院管理提供服務(wù)

病案管理學是一門與醫(yī)院臨床、教學、科研有著廣泛聯(lián)系的一門綜合學科,能為臨床、教學、科研提供大量的原始資料數(shù)據(jù),又是醫(yī)學歷史經(jīng)驗和總體水平的體現(xiàn)。在醫(yī)療、教學、科研方面有著不可代替的特殊作用。作為醫(yī)院管理者,今后將更多依賴于病案信息進行醫(yī)院管理,醫(yī)院診療、護理、技術(shù)等醫(yī)療指標的信息80%來源于病案;近幾年來全國普遍推行的醫(yī)院分級管理,通過抓基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和進行回顧性的病歷終末質(zhì)量檢查,對病案內(nèi)在質(zhì)量制定了嚴格的管理制度,同時用病案內(nèi)在質(zhì)量衡量醫(yī)院的管理已成為常規(guī)性的工作,這是確保醫(yī)院管理的有效措施。病案還蘊含著豐富的組織協(xié)調(diào)、人力資源、經(jīng)濟效益等醫(yī)院管理的重要信息,是醫(yī)院管理中最集中、最重要的信息源,直接反映出醫(yī)院管理的水平。病案數(shù)據(jù)庫是醫(yī)院發(fā)展最主要的數(shù)據(jù)源,病案資料信息既可以準確統(tǒng)計分析各科在一定時間全院就診人次的情況,也可以統(tǒng)計分析各科室就診情況;病案資料還能準確地統(tǒng)計分析出各類疾病的發(fā)生和治療的轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)院總體經(jīng)濟效益和各科室的收費以及各單病種的收費情況等等。隨著社會主義市場經(jīng)濟的日趨成熟,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的改革在不斷的嘗試中,醫(yī)院成本在逐年遞增,醫(yī)療費用的增長成為全社會關(guān)注的焦點,控制醫(yī)療費用的過度增長和獲得合理利潤已成為醫(yī)院管理層亟待解決的新課題。病案信息資料為醫(yī)院合理提高醫(yī)療收入和控制醫(yī)療費用過度增長提供科學依據(jù)。病案信息管理在醫(yī)院行政管理中最為關(guān)鍵的作用,是為醫(yī)院管理提供全院人力資源動態(tài)分析研究的依據(jù)。通過對病案數(shù)據(jù)的分析研究,可以了解醫(yī)院醫(yī)療的總體水平,可以了解各科室的醫(yī)療水平,甚至可以了解各科對疾病的治療水平,因而為醫(yī)院的現(xiàn)有人力資源素質(zhì)、結(jié)構(gòu)的評估和未來人力資源規(guī)劃提供依據(jù)。通過病案數(shù)據(jù)的分析研究,可以了解各科室以及醫(yī)務(wù)人員的工作情況以及基本的工作量,為醫(yī)院管理評估各科室和各醫(yī)務(wù)人員的工作績效提供依據(jù)。

2.2 完善病案管理教育,納入醫(yī)學院校正規(guī)教育

提高病案管理水平的關(guān)鍵是培養(yǎng)病案管理人才,這已形成國際病案管理的共識。病案管理學是一門綜合性的邊緣學科,它涉及到醫(yī)學、統(tǒng)計學、計算機科學、管理學、信息學及社會科學等學科,因此對從事病案管理工作的各級人員的素質(zhì)要求是很高的。西方國家一方面重視病案管理的高等教育(高校畢業(yè)生從事病案管理工作前必須進行上崗培訓,取得合格證),另一方面更加重視在職人員的繼續(xù)教育,形成了一支具有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度、較高的學術(shù)水平、嚴肅認真的工作作風及能適應(yīng)時展需要的病案管理隊伍。我國在這方面與先進國家的差距較大,目前還沒有病案管理的高等教育,病案管理人員的素質(zhì)與水平普遍不高。可喜的是這種情況正在改觀,病案管理大專教育正在籌劃之中,各類在職培訓如雨后春筍般涌現(xiàn)。

2.3 病案的計算機化

社會的發(fā)展和進步從來就是和科學技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)的,病案管理學的發(fā)展同樣也滿足這一規(guī)律。高技術(shù)特別是計算機技術(shù)在病案管理上的應(yīng)用主要體現(xiàn)在如下幾個方面。

(1)病案首頁的計算機管理

病案首頁是病人基本情況和診療過程的概括和總結(jié),是病案的精華部分,具有非常大的檢索和統(tǒng)計價值。病案首頁的計算機管理是病案管理應(yīng)用計算機技術(shù)最早的項目,在我國也有十多年的歷史,是我國計算機在醫(yī)院管理應(yīng)用中最成功的項目之一,為醫(yī)學科研及醫(yī)院統(tǒng)計工作的開展起了巨大的作用。目前病案管理軟件仍在不斷改進之中,以適應(yīng)時展的需要。

(2)病案全過程的計算機管理

病案管理的全過程包括:病案回收登記、整理裝訂、編碼分類、質(zhì)控檢查、歸檔上架、借閱供應(yīng)、隨訪、統(tǒng)計分析等,除個別環(huán)節(jié)只能用手工外,其余均可借助于計算機。病案全過程的計算機管理系統(tǒng)的開發(fā)運用是當今病案管理研究的重要課題并取得了重大進展。

(3)計算機化病案示蹤系統(tǒng)

門診病案的管理已經(jīng)提到當今病案管理最重要的位置上來,在高水平的大型綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院尤其如此,如北醫(yī)大附院、中日友好醫(yī)院已有較長時間的門診病案管理經(jīng)驗。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人們醫(yī)療需求的不斷增加,病案數(shù)量成倍增加,傳統(tǒng)的手工管理模式已經(jīng)滿足不了病案供應(yīng)的要求。因此,計算機化病案示蹤系統(tǒng)便應(yīng)運而生。此系統(tǒng)應(yīng)用了先進的條型碼技術(shù),在國外得到了廣泛的應(yīng)用。我國如北醫(yī)大附院已開始使用這種技術(shù)。

(4)病案存儲

病案的重要價值之一是它的時間效應(yīng),歷史越久的病案也許使用的價值越高。因此,病案的存儲和使用是當今病案管理的兩大主題。傳統(tǒng)的紙張病案存儲既占地方使用又不方便,不少大醫(yī)院均為病案的存儲空間發(fā)愁。隨著計算機技術(shù)特別是光盤技術(shù)多媒體技術(shù)的發(fā)展,整份病案的計算機存儲正成為一種潮流。其具體操作方式是:將整份病案用掃描儀通過計算機系統(tǒng)壓縮存儲在光盤上,使用時再從光盤塔中通過計算機系統(tǒng)還原于計算機屏幕上以滿足各類檢索查詢要求。電子病案存儲有如下優(yōu)點:節(jié)省費用、節(jié)省存儲空間;光盤保存時間長,數(shù)據(jù)資料不會丟失;使用方便靈活,通過網(wǎng)絡(luò)、使用多媒體技術(shù),醫(yī)生可直接在病房終端查閱病案。不足的是法律目前還沒有規(guī)定光盤資料具有法律效力,因此病案原件尚須保存。另一種存儲方式是縮微技術(shù)的應(yīng)用,即通過影像技術(shù),把需要保存的病案拍攝上較小的膠片上,以便保存。其優(yōu)勢是根據(jù)我國的《檔案法》,縮微片及其復印件與原件具有同等的法律效力。

(5)計算機化病案

計算機化病案與電子病案存儲并非完全一樣的概念。前者指的是將原始病案通過掃描進入計算機,而后者是取消傳統(tǒng)紙張病案建立完整的計算機病案(即無紙化病案),它是病案管理的最高發(fā)展階段。隨著計算機技術(shù)的不斷發(fā)展,可以預料未來的世紀將實現(xiàn)這一目標。要實現(xiàn)這一目標,還有一段艱難的路程,還有許多問題要解決,如:標準化問題,醫(yī)生和護士操作計算機的能力,病人的合作,法律問題等等。

2.4 開發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的

隨著社會的發(fā)展進步,人們生活水平的日益提高,人們對只自身的價值越來越關(guān)注。病人對自身的病案越來越重視,病案的利用范圍也不斷擴大,使用對象不再單純的是醫(yī)院的醫(yī)護人員,而是擴大到醫(yī)療保險、商業(yè)保險、公檢法等各個部門。由于病案在法律程序中起到的舉足輕重的作用,同時也是醫(yī)療事故鑒定和責任認定的有力依據(jù),病案已被各行各業(yè)更多的人們關(guān)注和利用,它所擁有的巨大價值使其自身的發(fā)展趨勢和前景將是無限美好的,所以說開發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的。

參考文獻

[1] 王茜.醫(yī)院病案管理的發(fā)展趨勢,《湘潭師范學院學報(自然科學版)》,2007(3):171-172.

病案管理法范文第5篇

1 老年癡呆癥發(fā)病狀況

1.1 老年癡呆癥的診斷標準。參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版(CCMD3，2001)。①：記憶力障礙，一種或幾種其他認知功能缺陷;②認知功能缺陷;③認知功能缺陷呈進行性惡化;④無神智障礙。

1.2 老年癡呆癥的發(fā)病率和危險因素研究。在發(fā)達國家65歲以上人群中。老年癡呆癥發(fā)病率可達1.9％[2]，癡呆癥在農(nóng)村社區(qū)發(fā)病率為2.2％,城區(qū)為1.07％[3]。老年癡呆癥發(fā)病的危險因素包括教育，低經(jīng)濟地位、低社會階層以及家族癡呆癥史、家族精神病史、缺乏業(yè)余愛好、重大負性生活事件和社會活動的數(shù)量即興趣愛好的減少有關(guān)。目前，該疾病與吸煙、飲酒、環(huán)境因素和基因的關(guān)系研究還不明確。

2 老年癡呆癥的安全管理

①協(xié)助使用銳利物品，如剪刀、指甲鉗、剃須刀等；②防止跌倒、墜床，如廁、活動要有人陪伴；③將非食用品放于不易發(fā)現(xiàn)處?？诜帒?yīng)協(xié)助患者服下；④輕度癡呆患者應(yīng)適當控制外出，外出時隨身攜帶標有疾病及聯(lián)系方法的卡片，以便幫助尋找。中、重度癡呆者，告之專人陪護的重要性，一般不允許患者外出；⑤防燙傷、防窒息。

3 討論

《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》指出，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬。隨著中國快速的人口老齡化進程，老年癡呆已成為中國不可忽視的公共衛(wèi)生和社會問題，加強對老年癡呆的干預顯得尤為重要。老年癡呆的日常表現(xiàn)：①記憶力減退；②難以完成熟悉的工作；③語言障礙；④計算力減退；⑤時間和地點定向障礙；⑥空間定向力障礙；⑦判斷力受摜，抽象思維困難；⑧情緒或行為改變；⑨人格改變；⑩興趣喪失。

由于老年癡呆病人這些生活功能障礙或喪失等，易發(fā)生藥物誤用、漏用、濫用及毒副作用不能及時發(fā)現(xiàn)和處理現(xiàn)象。為確保臨床用藥安全，要充分利用書面、黑板報、工休座談會、家屬來訪等機會，反復進行藥物知識及安全用藥等的宣教。要掌握老人的心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)老人的思想情緒，癡呆是精神方面常見的器質(zhì)性疾病，病人非常容易產(chǎn)生自卑心理和抑郁情緒、以及產(chǎn)生恐懼等不良的心理反映，還會出現(xiàn)拒絕接受別人的要求，采取自我防衛(wèi)，交流時較困難，以及自私等狀態(tài)，所以與患者交流時護理人員可通過與患者感情交流取得信任，減輕患者的心理負擔,盡量讓患者保持輕松的情緒狀態(tài)。

老年性癡呆病目前尚無根治的辦法，而影響老年性癡呆住院患者的安全因素多種多樣，我們必需采取各種防護措施為患者創(chuàng)造一個安全的就醫(yī)環(huán)境以保障患者生命安全。

參考文獻

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