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補(bǔ)充醫(yī)療保險總結(jié)范文第1篇

1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(簡稱《決定》)之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補(bǔ)充醫(yī)療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險

我們認(rèn)為，對補(bǔ)充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實(shí)背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實(shí)力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應(yīng)性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個人因其經(jīng)濟(jì)收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險，發(fā)揮風(fēng)險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充形式。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式

目前，我國已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。

1．國家對公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助

根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

2．社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險

這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的”封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費(fèi)用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項(xiàng)基金間應(yīng)相互獨(dú)立，不得相互透支。同時應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。

3．商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險

商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險分為兩種情況：(1)由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險，如廈門模式。“基本醫(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)由商業(yè)醫(yī)療保險承擔(dān)，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險(即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險)的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計(jì)商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。(2)目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項(xiàng)線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)

如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)?我們認(rèn)為，如果給我國目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險過渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進(jìn)。

從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用問題。其實(shí)質(zhì)是，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險預(yù)防職工因醫(yī)療費(fèi)開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當(dāng)勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實(shí)際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的保險費(fèi)直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶?？傊a(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補(bǔ)充醫(yī)療保險的設(shè)計(jì)，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險的特點(diǎn)

1．相對的自愿性

補(bǔ)充醫(yī)療保險不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費(fèi)用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)質(zhì)上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險。對于無力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實(shí)力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來講，簡單地說補(bǔ)充醫(yī)療保險是自愿的還是強(qiáng)制的，并無太大意義。因?yàn)椋瑢τ谶@些單位及其職工來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對于這些單位的職工來說，補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制度。

2．福利性與非福利性并存

一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，

他們作為個體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本

醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴(yán)格遵循等價交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過在國家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)率的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理模式

我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險和補(bǔ)充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1．可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會承擔(dān)，即目前的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會保險政策和法律的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會保險立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨(dú)立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的金融機(jī)構(gòu)具體運(yùn)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運(yùn)營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

2．還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。

六、國家在補(bǔ)充醫(yī)療保險制度中的角色

1．加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險政策的制定和立法

雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補(bǔ)充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不多，要對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風(fēng)險，對補(bǔ)充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強(qiáng)?？梢灶A(yù)計(jì)，補(bǔ)充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫(yī)療保險制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策研究和理論研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，盡快對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補(bǔ)充醫(yī)療保險本身的發(fā)展。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險需要國家的政策支持

國家對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)可以在成本中列支，個人繳費(fèi)可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用。

補(bǔ)充醫(yī)療保險總結(jié)范文第2篇

關(guān)鍵詞：森工林區(qū)　社會醫(yī)療保障　模式

一、模式構(gòu)建背景

森工林區(qū)大多處于較為封閉的偏遠(yuǎn)山區(qū)，在這種特殊的背景下。企業(yè)履行社會職能(包括由企業(yè)辦理的社會醫(yī)療保險)的現(xiàn)象由來已久。2002年黑龍江省森工林區(qū)建立了森工系統(tǒng)職工社會基本醫(yī)療保險。森工系統(tǒng)職工社會醫(yī)療保險構(gòu)建之初在管理主體及運(yùn)行方式上都有別于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。除伊春林區(qū)實(shí)行屬地化管理，參加伊春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外。其他所屬林區(qū)均參加了森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險。企業(yè)內(nèi)部設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由林業(yè)系統(tǒng)自主管理。

就保險對象而言。目前黑龍江省森工林區(qū)總?cè)丝诩s為154.7萬。其中，職工72.5萬人，職工家屬82.2萬人?，F(xiàn)有的森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險只局限在森工系統(tǒng)的全民所有制職工和部分集體所有制職工這一狹小范圍內(nèi)。參保職工僅為268491人，約占職工總數(shù)的1／3。同時，其他所有制企業(yè)的職工、下崗職工、林區(qū)廣大勞動者都沒有被納入到社會醫(yī)療保險范疇。就保險內(nèi)容來說，目前，森工林區(qū)開展的社會醫(yī)療保險只有森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險，而大病、特殊疾病補(bǔ)充保險在林區(qū)尚未開展，2007年森工林區(qū)職工醫(yī)療救助制度開始實(shí)施，但各林業(yè)局尚未普遍開展。

當(dāng)前，黨和政府高度重視社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸成為城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保障制度的主要模式。作為改善民生的重點(diǎn)內(nèi)容，森工林區(qū)急需建立多層次的社會醫(yī)療保障體系，使林區(qū)居民都能病有所醫(yī)。

二、模式構(gòu)建目標(biāo)

森工系統(tǒng)社會醫(yī)療保險模式建立的目標(biāo)是通過建立多層次、不同種類、不同保障水平、不同適應(yīng)對象的醫(yī)療保障制度，使得每一位公民都能夠獲得與之相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)。

三、橫式構(gòu)建原則

(一)客觀性原則

鑒于目前森工企業(yè)和政府職能劃分不明以及籌資機(jī)制不健全等原因，我們認(rèn)為研究森工林區(qū)社會保障模式應(yīng)該突破普通城鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)的思路和框架。轉(zhuǎn)移到林業(yè)系統(tǒng)特殊性的立足點(diǎn)中來。充分考慮森工企業(yè)的現(xiàn)狀以及“天保工程”的政策扶持。從加快林區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和促進(jìn)社會穩(wěn)定的現(xiàn)實(shí)需要出發(fā)。立足于政策設(shè)計(jì)的諸多技術(shù)考慮。建立一個與“天保工程”現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的社會保障的過渡模式具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

從長遠(yuǎn)來看，隨著天然林保護(hù)工程的順利實(shí)施、林區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和企業(yè)職能的轉(zhuǎn)變。森工林區(qū)社會醫(yī)療保障模式應(yīng)逐步與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險接軌，其制度功能將融入到全國的社會保障體系中。因此，森工系統(tǒng)醫(yī)療保障模式的建立應(yīng)該遵循客觀實(shí)際，在立足當(dāng)前的基礎(chǔ)上，著眼未來。在模式設(shè)計(jì)時就預(yù)留接口，建立森工林區(qū)社會保障與統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的社會保障的銜接通道，以便將來通過制度對接最終實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。

(二)基本保障原則

我國處于社會主義初級階段，受社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等客觀條件的限制，社會醫(yī)療保險的福利性還存在一定的局限。目前，森工林區(qū)正處在企業(yè)深化改革時期，職工收入普遍偏低，因此，醫(yī)療保險內(nèi)容的確定只能本著保障基本醫(yī)療需求的原則，即為參保人群提供最基本的福利性照顧。針對保障基本醫(yī)療需求。我們認(rèn)為應(yīng)該從下面幾個角度來理解：對于森工林區(qū)絕大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，基本醫(yī)療應(yīng)該是有能力提供的；而對于參保的患者來說，基本醫(yī)療應(yīng)該是必需獲得的服務(wù)；對于醫(yī)療保險方來說，基本醫(yī)療應(yīng)該是有能力支付的。從具體的操作上來說，基本醫(yī)療的界定主要體現(xiàn)在醫(yī)保政策規(guī)定的基本用藥、基本診療技術(shù)、基本設(shè)施和基本服務(wù)等方面。但是在不同經(jīng)濟(jì)狀況或不同時期，基本醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)是不同的，要與經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

(三)公平優(yōu)先原則

福利性是社會醫(yī)療保險制度的一種本質(zhì)屬性。它體現(xiàn)了政府和社會為廣大勞動者提供基本醫(yī)療保障權(quán)利的責(zé)任。同時作為一種分配關(guān)系，福利性是按勞分配的補(bǔ)充，它將積累的資金通過再次分配調(diào)節(jié)給發(fā)生疾病的人，強(qiáng)調(diào)了社會公平。同時，社會醫(yī)療保險又是一種資源配置的方式，應(yīng)體現(xiàn)一定的效率。使資源配置更加合理。因此，既要體現(xiàn)公平，又要兼顧效率。公平與效率相結(jié)合是制定社會醫(yī)療保險各項(xiàng)制度的基本原則。所謂公平(equality)主要體現(xiàn)在：參保人無論年齡、職業(yè)、職位、用工形式以及身體狀況都按相同比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)，并享受同等保險待遇。所謂效率(emeiency)主要體現(xiàn)在社會醫(yī)療保險基金的籌集、使用和衛(wèi)生服務(wù)等方面。公平與效率相結(jié)合，即要求在保證公平的前提下，提高效率。社會醫(yī)療保障模式的設(shè)計(jì)直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績效。也關(guān)系到社會公平問題。森工林區(qū)醫(yī)療保險的公平性應(yīng)主要體現(xiàn)在參保與籌資方面。通過擴(kuò)大社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍來提高社會醫(yī)療保險的互助共濟(jì)性，同時在基金的支付方面提高資金的使用效率。

(四)可持續(xù)發(fā)展的原則

任何事物都處在動態(tài)的發(fā)展過程中，社會醫(yī)療保險基金的籌集和模式的設(shè)計(jì)也不是一成不變的，也要遵循發(fā)展性的原則。籌資的比例以及籌資的基數(shù)要隨著生產(chǎn)力的水平以及社會發(fā)展?fàn)顩r的變化而變化，也就是籌集的基金水平要始終保持一個與當(dāng)時社會發(fā)展?fàn)顩r、經(jīng)濟(jì)狀況相一致的“適度區(qū)域”。森工林區(qū)社會醫(yī)療保險體系還處于不斷建設(shè)和完善階段。在其具體的運(yùn)行過程中仍然面臨著多項(xiàng)政策抉擇。系統(tǒng)而深入地研究這些政策抉擇。預(yù)見性地考慮到每項(xiàng)政策抉擇的短期與長遠(yuǎn)影響。合理權(quán)衡。才能保證社會醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。

四、模式構(gòu)建框架

(一)構(gòu)建多屢次的森工林區(qū)社會醫(yī)療保障體系

森工系統(tǒng)作為大型國有企業(yè)。雖然其醫(yī)療保險制度的目標(biāo)和模式有別于普通的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但它們所要達(dá)到的基本保障功能卻是一致的。因此，森工系統(tǒng)的醫(yī)療保險模式應(yīng)克服險種單一、覆蓋面窄等弊端。逐步建立以森工系統(tǒng)社會基本醫(yī)療保險和林業(yè)地區(qū)居民基本醫(yī)療保險為主導(dǎo)。商業(yè)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度為補(bǔ)充的多層次、廣覆蓋的森工系統(tǒng)醫(yī)療保障體系。

(二)鼓勵在森工系統(tǒng)建立針對大痛和特殊疾病的補(bǔ)充保險

在現(xiàn)有的財力和物力條件下。森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險的基本原則是“低水平、廣覆蓋”，這使得參保職工的基本醫(yī)療需求定位較低。超過基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療需求需要采取其他形式的醫(yī)療保險予以保障。同時。由于林區(qū)居民的社會地位、經(jīng)濟(jì)水平、疾病的嚴(yán)重程度存在著差別，對健康的認(rèn)識水平和醫(yī)療需要的層次也不相同，有經(jīng)濟(jì)承受能力的單位和個人希望獲得較高層次的醫(yī)療服務(wù)，

一些患有重病、特殊疾病和慢病的參保職工，自費(fèi)比例較高，需要進(jìn)一步減輕個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這些都需要在現(xiàn)有的森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立以大病和特殊疾病保險為主的補(bǔ)充保險，以滿足不同人群的醫(yī)療消費(fèi)和保障的需要。近年來。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)也表明。建立和發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險是完善我國當(dāng)前基本醫(yī)療保險制度的客觀需要。

(三)建立覆蓋林區(qū)下崗職工和家屬的林業(yè)居民基本醫(yī)療保險

針對當(dāng)前林區(qū)社會保障制度覆蓋面過小的現(xiàn)狀，應(yīng)以漸進(jìn)方式逐步擴(kuò)大社會保障覆蓋面，從僅限于國有企業(yè)以及大集體企業(yè)職工，逐步擴(kuò)大到林區(qū)全體職工，并要求覆蓋到林區(qū)個體工商戶、私營業(yè)主和自由職業(yè)者。目前在我國開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的大背景下，森工系統(tǒng)急需建立針對林區(qū)下崗職工和家屬的林業(yè)居民基本醫(yī)療保險。林業(yè)居民基本醫(yī)療保險制度的建立作為森工系統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度的重要補(bǔ)充。將對保障林區(qū)居民的基本醫(yī)療權(quán)益。維護(hù)林區(qū)社會穩(wěn)定起到重要作用。林業(yè)居民基本醫(yī)療保險制度的建立應(yīng)在現(xiàn)有森工系統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度的管理體系下。參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的模式，由企業(yè)和林區(qū)居民共同繳費(fèi)。本著“低水平、廣覆蓋”的原則。以保障林區(qū)居民的基本醫(yī)療為主。2007年5月，海林林業(yè)"局開始自發(fā)探索林業(yè)居民(包括所有未參加職工基本醫(yī)療保險的居民)的合作醫(yī)療，其籌資形式為：林業(yè)居民個人繳納20元。林場補(bǔ)助10元。林業(yè)局補(bǔ)助20元。森工林區(qū)可以在總結(jié)海林經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步探索整個林區(qū)居民的社會醫(yī)療保險。并在時機(jī)成熟時探索森工林區(qū)社會醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的接軌。

(四)建立與醫(yī)療保險制度配套的職工貧困醫(yī)療救助制度

按照制度規(guī)定。參保職工在享受醫(yī)保時。首先要支付起付線以下的“門檻費(fèi)”，而被卡在“門檻”外的患者更多的是最需要醫(yī)療保障的弱勢人群。同時，社會醫(yī)療保險方案規(guī)定了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險診療目錄》。參保職工進(jìn)行社會統(tǒng)籌之后。在起付線至封頂線之間，使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。使用“乙類藥品”，參保人要先自付一定比例。使用“非藥品目錄”的藥品，參保人要全部自付。對于無力承擔(dān)自付費(fèi)用的貧困職工和下崗職工來說。自付部分也是不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是一些轉(zhuǎn)診的患者。在森工系統(tǒng)以外的醫(yī)院報銷的比例非常低，無法有效緩解職工的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這就降低了職工對基本衛(wèi)生服務(wù)的利用。目前，森工系統(tǒng)職工的貧困醫(yī)療救助制度已經(jīng)開展，但實(shí)施力度較小，尚未形成規(guī)范的制度和救助措施。需要建立一套與醫(yī)療保險制度相配套的職工貧困醫(yī)療救助制度。對貧困職工的起付線以下、封頂線以上以及自費(fèi)部分按一定比例進(jìn)行補(bǔ)助，將醫(yī)療救助制度作為醫(yī)療保險制度的重要補(bǔ)充。納入社會醫(yī)療保障系統(tǒng)中來。

補(bǔ)充醫(yī)療保險總結(jié)范文第3篇

2013年路局補(bǔ)充醫(yī)療保險系統(tǒng)又與路局工會“三不讓”合并，實(shí)行了一體化管理。應(yīng)該說上海鐵路局職工的醫(yī)療保障待遇水平已經(jīng)得到了很大提高。但同時我們也注意到，經(jīng)過幾年的運(yùn)作，各統(tǒng)籌地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險的支出在逐年提高，有的統(tǒng)籌地區(qū)的甚至出現(xiàn)了赤字，支出的不斷增長給補(bǔ)充醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作和管理帶來了難度。究其原因，一是隨著補(bǔ)充醫(yī)保政策宣傳的不斷加強(qiáng)，了解補(bǔ)充醫(yī)保政策的職工越來越多，也就有越來越多的職工享受補(bǔ)充醫(yī)保政策，這是正常的消費(fèi)增長。二則有相當(dāng)一部分原因是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工基于自身利益的非理性消費(fèi)而形成的醫(yī)療費(fèi)用的增長，再加上基金管理上的漏洞使基金受到損失，這樣的增長就造成補(bǔ)充醫(yī)?；鹈媾R著收不抵支的風(fēng)險。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險的風(fēng)險管理顯得尤為重要。如何通過有效的風(fēng)險管理，使補(bǔ)充醫(yī)療保險健康地發(fā)展，成為我們補(bǔ)充醫(yī)療保險管理者的研究課題。

二、目前補(bǔ)充醫(yī)療保險面臨的主要風(fēng)險

（一）外部風(fēng)險

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生不合理的醫(yī)療行為形成的風(fēng)險。這種風(fēng)險主要為醫(yī)生為了一己私利，利用醫(yī)院和患者之間的信息不對稱誘導(dǎo)職工進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費(fèi)，如小病大治，過度檢查、過度用藥；有的醫(yī)院為了自身利益，利用職工不了解政策，分解住院單元，一次住院可以完成的醫(yī)療分成數(shù)次，損害了職工利益。而這些違規(guī)行為都有一定的隱蔽性。雖然基本醫(yī)療保險都明令禁止，但監(jiān)管起來都有一定難度。2.職工醫(yī)?？ǖ拿坝眯纬傻娘L(fēng)險?；踞t(yī)療保險規(guī)定，只有在職工本人發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的項(xiàng)目時才可使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就醫(yī)。而目前很多職工不僅在自身發(fā)生疾病時使用醫(yī)?？ň歪t(yī)，更多的是將醫(yī)?？ń栌杓胰嘶蛘哂H戚朋友使用，尤其是發(fā)生門診醫(yī)療的開藥或者做檢查時這種現(xiàn)象更是普遍；另外長期在外地的職工或者異地安置人員發(fā)生就醫(yī)時因?yàn)楫惖責(zé)o法刷卡就醫(yī)，也會出現(xiàn)冒名頂替，掛名住院的現(xiàn)象。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工合謀違規(guī)形成的風(fēng)險。一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)保定點(diǎn)藥房利用基本醫(yī)療保險對門慢和門特支付比例較高的特點(diǎn)，將各種日常生活用品（如米，油，保健品等）刷醫(yī)?？ㄤN售給職工；有的將個人帳戶打折后轉(zhuǎn)化為購物卡返給職工，并開據(jù)正常門慢或門特醫(yī)保發(fā)票。職工再憑醫(yī)保發(fā)票向補(bǔ)充醫(yī)保申請補(bǔ)助。4.開據(jù)虛假就醫(yī)發(fā)票形成的風(fēng)險。這類風(fēng)險主要來自于職工供養(yǎng)的直系親屬。由于直系供養(yǎng)親屬未全部參保，這類人群就醫(yī)時缺乏醫(yī)療監(jiān)管部門的監(jiān)督，尤其是農(nóng)村地區(qū)多為手工發(fā)票，容易造假。在日常補(bǔ)充醫(yī)療保險的審核中發(fā)現(xiàn)的假發(fā)票多為供養(yǎng)直系親屬開據(jù)的連號虛假發(fā)票。5.職工重大疾病多發(fā)形成的風(fēng)險。從我們?nèi)粘徍说膯螕?jù)和病種上看，近年來慢性病職工人數(shù)逐年在上升，尤其是癌癥及重大疾病的職工人數(shù)也呈上升趨勢，這樣也增加了醫(yī)保基金支出的風(fēng)險。

（二）內(nèi)部風(fēng)險

1.補(bǔ)充醫(yī)療保險系統(tǒng)缺乏有效的預(yù)警功能形成的風(fēng)險。目前的上海鐵路局職工醫(yī)療補(bǔ)助系統(tǒng)還不夠完善，缺少對異常事件的事前發(fā)現(xiàn)功能，對于單筆處方或者補(bǔ)助金額超過一定限額的職工沒有預(yù)警功能。2.在職職工的補(bǔ)充醫(yī)保待遇過高形成的政策風(fēng)險。上海鐵路局在職職工補(bǔ)充醫(yī)保待遇是1000元以上補(bǔ)助70%，最高5000元?！叭蛔尅痹谘a(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助后的基礎(chǔ)上再補(bǔ)助50%，大病補(bǔ)助80%。有的站段除了上述兩級補(bǔ)助外還有自己的醫(yī)療補(bǔ)助。另外補(bǔ)充醫(yī)療保險對達(dá)不到1000元起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用給予小額補(bǔ)助，按照工齡的不同檔次進(jìn)行350元到650元不等的補(bǔ)助，這就造成職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)過低，容易引發(fā)非理性消費(fèi)。3.部分退休人群補(bǔ)助待遇過高形成的風(fēng)險。因目前上海鐵路局退休人員的補(bǔ)充醫(yī)保待遇各統(tǒng)籌地區(qū)均實(shí)行原分局政策，少數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)保待遇對退休人員住院沒有設(shè)置上限，報銷比例過高，造成退休人員補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助數(shù)額過大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出補(bǔ)充醫(yī)保的承受范圍。4.自費(fèi)藥品納入補(bǔ)助范圍形成的風(fēng)險。按照基本醫(yī)療保險規(guī)定，自費(fèi)藥品基本醫(yī)療保險是不予支付的。而對于這類自費(fèi)藥品，路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和“三不讓”均可予以補(bǔ)助，這使得有些職工不管病情大小，都要求醫(yī)生開價格昂貴的自費(fèi)藥品，造成新的不合理醫(yī)療消費(fèi)。5.補(bǔ)充醫(yī)保審核人員專業(yè)水平不高形成的風(fēng)險。目前上海鐵路局負(fù)責(zé)醫(yī)保審核的專業(yè)人員從事過醫(yī)務(wù)工作的人員不多，雖然經(jīng)過培訓(xùn)，但專業(yè)水平還有待提高。尤其對于審核中遇到的一些過度醫(yī)療行為有時無法事后發(fā)現(xiàn)。6.內(nèi)部運(yùn)作形成的管理風(fēng)險。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險都是企業(yè)內(nèi)部運(yùn)作，自己即是運(yùn)動員又是裁判員，缺乏橫向的檢查和監(jiān)督，很容易造成管理上的漏洞，導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)?；鸬膿p失。7.鐵路職工的年齡老化形成的風(fēng)險。隨著中國社會普遍存在的人口老齡化問題的不斷發(fā)展，鐵路也面臨職工年齡老化問題，再加上近些年鐵路招聘的大中專畢業(yè)生和技術(shù)工人較少，更加劇了這一問題。而職工的老齡化勢必增加疾病風(fēng)險，從而增加基金的支出。8.職工缺乏保健意識形成的風(fēng)險。正因?yàn)殍F路職工有著較高的醫(yī)療保障待遇，造成鐵路職工忽視自我保健，養(yǎng)成一種反正生病也基本上不用自己花多少錢的觀念，放松了自我保健意識，從而增加了疾病發(fā)生的概率，進(jìn)而造成不合理的醫(yī)療支出。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險風(fēng)險管理的對策

（一）外部風(fēng)險有賴于政府加強(qiáng)政府的醫(yī)保監(jiān)管，完善基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療改革。外部風(fēng)險對于鐵路企業(yè)來說無法掌控，只有依托政府部門的醫(yī)療保障監(jiān)督機(jī)構(gòu)來加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管，依賴政府對基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行合理的完善，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配制度進(jìn)行改革，從源頭上消除補(bǔ)充醫(yī)療保險的外部風(fēng)險。

（二）新增風(fēng)險評估和預(yù)警功能。該功能可以按照風(fēng)險的權(quán)重進(jìn)行設(shè)計(jì)劃分，實(shí)現(xiàn)對內(nèi)部風(fēng)險的監(jiān)控和預(yù)警，便于補(bǔ)充醫(yī)保管理人員及時發(fā)現(xiàn)危機(jī)并預(yù)防風(fēng)險的發(fā)生，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運(yùn)作。

（三）完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法。針對目前上海鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在職職工保障待遇較高的情況，在不降低醫(yī)療保險待遇的前提下，可適當(dāng)降低補(bǔ)助比例，提高支付上限，以達(dá)到責(zé)任共擔(dān)，分解風(fēng)險的目的。對于各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員待遇可考慮統(tǒng)一，并設(shè)置合理的上限和補(bǔ)助比例。

（四）提高補(bǔ)充醫(yī)保審核人員和基層站段醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力。從2013年開始，路局實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)保車間級操作，這對把好醫(yī)保審核的第一道關(guān)是一個考驗(yàn)，站段應(yīng)加強(qiáng)對車間級受理人員和復(fù)核人員的醫(yī)保專業(yè)知識的培訓(xùn)。社保中心醫(yī)保審核人員是補(bǔ)充醫(yī)保審核的第二道關(guān)，雖然審核人員的醫(yī)保知識比較豐富，但醫(yī)學(xué)知識還有待提高，醫(yī)學(xué)知識的提高才能在事后對外部風(fēng)險進(jìn)行防范。

（五）加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保審核制度建設(shè)。應(yīng)建立一整套完整的審核制度，無論是受理還是復(fù)核，無論是初審還是復(fù)審，都必須嚴(yán)格執(zhí)行AB角制度，形成互控機(jī)制，減少因?qū)徍艘l(fā)的內(nèi)部風(fēng)險。

（六）加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保風(fēng)險宣傳。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和“三不讓”是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的更高保障，是增強(qiáng)鐵路企業(yè)凝聚力的有力保障，我們每個鐵路企業(yè)職工都有義務(wù)防范自身道德風(fēng)險，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險更好地發(fā)展。

（七）增加職工保健意識。補(bǔ)充醫(yī)?；鸷汀叭蛔尅笨蓪Ⅲw檢項(xiàng)目納入補(bǔ)助范圍。雖然目前鐵路局對在職職工每年進(jìn)行一次例行體檢，但只是一般項(xiàng)目的體檢，且退休人員沒有體檢制度?？晒膭盥毠みM(jìn)行合理的健康體檢，以減少日益增加的重大疾病風(fēng)險，達(dá)到防患于未然的目的。

（八）加強(qiáng)人力資源管理，使鐵路職工隊(duì)伍年齡層次合理化。補(bǔ)充年輕的專業(yè)技術(shù)人才有利于降低鐵路職工平均年齡，不僅可以使鐵路職工趨于年輕化，知識化，同時也可以減少因老齡化引發(fā)的就醫(yī)支出，降低補(bǔ)充醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險。

（九）加大對騙取補(bǔ)充醫(yī)?；鹦袨榈奶幜P力度。對于在審核中發(fā)現(xiàn)的虛假就醫(yī)發(fā)票，虛假就醫(yī)行為等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，一經(jīng)查實(shí)，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定予以處罰，并通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的可向醫(yī)療保險行政主管部門上報。

四、總結(jié)

補(bǔ)充醫(yī)療保險總結(jié)范文第4篇

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類號：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項(xiàng)單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強(qiáng)，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強(qiáng)身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項(xiàng)醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實(shí)需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點(diǎn)的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。

其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險的特點(diǎn)決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預(yù)測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點(diǎn)使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險。由于人們對疾病一般無法預(yù)測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強(qiáng)的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強(qiáng)化人們對疾病的認(rèn)識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風(fēng)險尤其是老年人的醫(yī)療保險風(fēng)險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風(fēng)險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。

最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強(qiáng)制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實(shí)行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。

二

建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是落實(shí)《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見》（即50多個城市的擴(kuò)大試點(diǎn)方案）的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計(jì)上，它一方面沿襲了前兩個試點(diǎn)方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c(diǎn)時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應(yīng)降低，個人負(fù)擔(dān)比例提高。

2.嚴(yán)格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點(diǎn)中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫(yī)療費(fèi)用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，個人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個人責(zé)任，約束力也明顯增強(qiáng)。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點(diǎn)時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實(shí)際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費(fèi)用沒有超過個人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點(diǎn)方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運(yùn)作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進(jìn)一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。

4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點(diǎn)沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機(jī)制來彌補(bǔ)。在醫(yī)療費(fèi)用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費(fèi)。對退休人員個人賬戶的計(jì)入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實(shí)施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補(bǔ)充。否則，一方面會導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費(fèi)用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施。

三

那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個有機(jī)的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金等5個層次組成。這5個層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險的個人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點(diǎn)但低于最高限額時，則由社會統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，社會統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費(fèi)用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補(bǔ)充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項(xiàng)基金為補(bǔ)充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險體系。為了使各項(xiàng)制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個方面的工作：

1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險方案。與前幾個醫(yī)療保險改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)狀況差別較大的特點(diǎn)，只是提出基本醫(yī)療保險改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實(shí)際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個人繳費(fèi)全部記入醫(yī)療保險個人賬戶外，還要從單位繳費(fèi)中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數(shù)、一個控制數(shù)。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應(yīng)越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進(jìn)行具體測算。再如，《決定》沒有對進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個人自付的比例加以規(guī)定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測算便成為各地基本醫(yī)療保險方案制定乃至實(shí)施的基礎(chǔ)性工作。否則，會影響基本醫(yī)療改革的效果，動搖多層次醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項(xiàng)目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。

2.醫(yī)療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運(yùn)作，多層次醫(yī)療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實(shí)基本醫(yī)療保險改革方案，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)，形成醫(yī)療服務(wù)的競爭機(jī)制。其次，應(yīng)實(shí)施醫(yī)、藥經(jīng)營分離制度。實(shí)行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險，減輕患者和醫(yī)療保險的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價格體制。藥品費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)，既與每個患者息息相關(guān)，又與政府的財政密切相連，是醫(yī)療保險制度運(yùn)行的關(guān)鍵。因此，加強(qiáng)對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現(xiàn)實(shí)，要對全部藥品價格和醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品要統(tǒng)一定價和統(tǒng)一管理，對醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>

3.重視職工大病醫(yī)療保險制度的建立。與養(yǎng)老補(bǔ)充保險的遠(yuǎn)期效益不同，職工的大病醫(yī)療保險應(yīng)是企業(yè)補(bǔ)充保險中最為迫切的。一般來說企業(yè)補(bǔ)充保險應(yīng)該是由企業(yè)根據(jù)自己經(jīng)濟(jì)條件自愿進(jìn)行的，但考慮到職工大病醫(yī)療保險在多層次醫(yī)療保險體系中是不可缺少的一環(huán)，是醫(yī)療保險的延伸，考慮到它對于大病職工來說，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫(yī)療保險體系中沒有這個層次，那就不僅是醫(yī)療保險體系不完整的問題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫(yī)療費(fèi)用無法解決。所以，職工大病醫(yī)療保險不能由企業(yè)完全自愿，應(yīng)實(shí)行半強(qiáng)制性。國家可以通過立法規(guī)定退休職工大病醫(yī)療保險的實(shí)施條件、補(bǔ)充水平，并且給予一定的優(yōu)惠政策。企業(yè)根據(jù)自身的條件選擇不同的繳費(fèi)檔次和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。只有這樣才能保證大多數(shù)企業(yè)建立職工大病醫(yī)療保險。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的選擇上應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的作用。

補(bǔ)充醫(yī)療保險總結(jié)范文第5篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險：發(fā)展：問題

中圖分類號：F840.6　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A　文章編號：1007-4392(2011)02-0042-03

我國商業(yè)健康保險始于20世紀(jì)80年代初國內(nèi)保險業(yè)復(fù)業(yè)時期，經(jīng)過20余年的發(fā)展取得一定進(jìn)展，但規(guī)模仍然比較小。2009年全國健康險保費(fèi)574億元，占人身險保費(fèi)收入的6.7％，遠(yuǎn)低于西方成熟市場30％的比例。

商業(yè)健康保險是否具有發(fā)展空間?目前發(fā)展不足的原因是什么?應(yīng)當(dāng)怎樣發(fā)展我國商業(yè)健康保險?對此，我們以天津市場為例進(jìn)行了調(diào)研。

一、商業(yè)健康保險發(fā)展空間廣闊

2009年，全國共有89家保險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，提供的產(chǎn)品涉及疾病保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險、失能收入損失保險等領(lǐng)域。當(dāng)年，我國商業(yè)醫(yī)療保險賠付金額208.75億元，占全國衛(wèi)生支出的比重為1.2％，遠(yuǎn)低于國際水平；同年我同健康保險深度為0.17％，只相當(dāng)于美國商業(yè)健康保險的十分之一，保險密度為人均43元，與發(fā)達(dá)國家人均上千美元的水平更是相差甚遠(yuǎn)。

我同商業(yè)健康保險發(fā)展緩慢，但同時經(jīng)過調(diào)研認(rèn)為，商業(yè)健康保險未來發(fā)展空間廣闊。

(一)基本醫(yī)療保障體系保障水平還比較低

我國以廣覆蓋、低保障為原則，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2008年實(shí)際住院的保障水平大致分別為70％、50％和38％。

目前，天津市建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，在此基礎(chǔ)上還開展了企業(yè)自愿參保的門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助制度和大額醫(yī)療費(fèi)救助制度，雖然醫(yī)療保障體系已經(jīng)比較完備，但仍然存在以下幾方面問題。一是覆蓋診療項(xiàng)目不全面。核磁共振、各類移植手術(shù)等項(xiàng)目等不在基本社會醫(yī)療保險報銷范圍之內(nèi)；二是門診費(fèi)用報銷覆蓋人群還比較少。城鎮(zhèn)職工只有在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，參與了門(急)診大額補(bǔ)助的，統(tǒng)籌基金才可以在一定范圍內(nèi)報銷門(急)診費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保居民只有在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用方可報銷；三是報銷范圍和比例還比較小。一年內(nèi)，門診報銷起付點(diǎn)是800元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷上限為3000元，報銷比例不超過40％。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險上限5000元，報銷比例不超過70％。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用報銷上限11萬元，報銷比例不超過65％。

假設(shè)天津市一位居民因心腦血管病需治療，一年內(nèi)花費(fèi)住院費(fèi)30000元，門診費(fèi)2400元。假設(shè)該居民就醫(yī)醫(yī)院為二級醫(yī)院，所花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)都在基本醫(yī)療保險報銷目錄范圍內(nèi)。如果該居民為城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，只能參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，則住院費(fèi)個人負(fù)擔(dān)的金額為13365元，門診費(fèi)用則全部由個人負(fù)擔(dān)，兩項(xiàng)合計(jì)占1576.5元，占2009年我市人均可支配收入的73.66％，居民個人的負(fù)擔(dān)較重；假如該居民為在職職工，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，則住院費(fèi)自負(fù)5435元，加上誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等，住院的費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然不輕：如果該職工所在單位還為其投保了門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，則統(tǒng)籌基金可以報銷門診費(fèi)用800元，占門診費(fèi)用支出比例僅為33.33％，個人負(fù)擔(dān)比例還比較高。

(二)社會發(fā)展為商業(yè)健康保險發(fā)展提供了巨大機(jī)遇

我國醫(yī)療費(fèi)用增長速度較快。2009年我國城鄉(xiāng)居民人均衛(wèi)生費(fèi)用1289元，是2004年(584元)的2.2倍。出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)5951.8元，比2004年增長35％。與此同時，商業(yè)健康保險賠付金額占全部衛(wèi)生支出的比重五年間基本保持不變，2009年和2004年的比重均為1.2％。

國際經(jīng)驗(yàn)表明，人均衛(wèi)生費(fèi)用支出和商業(yè)健康保險在衛(wèi)生支出中所占的比重都與一國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平正相關(guān)。我國宏觀經(jīng)濟(jì)正處在快速發(fā)展階段，衛(wèi)生費(fèi)用支出未來還將迅速增長，商業(yè)健康保險所占比重也有待提高。2009年國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充，被列為醫(yī)療保障體系重要的組成部分，將在我國醫(yī)療保障體系中發(fā)揮越來越大的作用，面臨巨大的發(fā)展機(jī)遇。

(三)居民對于健康保險需求意愿較高

隨著居民健康意識的逐步提高和醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的不斷攀升，我國居民對健康保險的需求也逐步增強(qiáng)，恒安標(biāo)準(zhǔn)2010年壽險指數(shù)研究報告顯示，在考慮購買人身保險的人群中，65.4％的人考慮購買醫(yī)療保險，是人身保險各類產(chǎn)品中最高的，此外考慮購買重大疾病保險的人占比60.4％，可以看出我國居民對于健康保險的潛在需求旺盛。

二、商業(yè)健康保險發(fā)展滯后的原因

雖然未來發(fā)展空間巨大，但目前保險公司經(jīng)營健康保險的積極性還不高，主要是由于經(jīng)營效益比較差。2009年，全國保險行業(yè)短期健康險的賠付率79.70％，綜合成本率110.87％。當(dāng)年，全國健康保險業(yè)務(wù)的承保虧損20.55億元。同期，天津保險公司短期健康險綜合賠付率81.92％，綜合成本率已達(dá)到109.77％，健康保險盈利十分困難。在這樣的背景下，大部分壽險公司健康保險業(yè)務(wù)未列入考核指標(biāo)，有些公司雖然開展了團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險，但主要是把補(bǔ)充醫(yī)療保險作為拓展其它業(yè)務(wù)的敲門磚。

健康保險業(yè)務(wù)效益不佳，原因比較復(fù)雜，既有外部環(huán)境的原因，也有保險行業(yè)自身的問題。

(一)經(jīng)營風(fēng)險難以控制

醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的道德風(fēng)險還比較普遍，保險公司很難控制，造成商業(yè)健康保險經(jīng)營成本居高不下。在目前我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體系下，醫(yī)院在與保險公司的關(guān)系中處于壟斷地位。且與保險公司的利益不一致。醫(yī)保雙方信息不對稱情況比較嚴(yán)重，保險公司難以查詢到被保險人的病情和用藥情況，導(dǎo)致保險公司對于投保人的道德風(fēng)險和醫(yī)院的過度供給情況實(shí)施控制缺少必要的信息支持，難度很大。

目前被保險人全家藥費(fèi)一人報銷等道德風(fēng)險一定范圍內(nèi)存在，推高了保險公司的賠付成本：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)一定程度上存在的多開藥、開貴藥等過度供給行為，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用不斷上漲，更加劇了健康保險賠付成本的攀升。

針對這種情況，天津采取了由保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署定點(diǎn)合作協(xié)議的方法，雖然在降低保險公司不合理賠付方面起到了較好作用，但風(fēng)險控制能力仍然有限。特別是團(tuán)體醫(yī)療保險的投保人不能保證都在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，保險公司對定點(diǎn)醫(yī)院以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難管控。

(二)價格競爭激烈

目前健康保險市場價格競爭比較激烈。尤其是團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險領(lǐng)域，常常通過招投標(biāo)方式承保。有些公司為了爭取業(yè)務(wù)，擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，競相壓低保費(fèi)。甚至出現(xiàn)一個公司前一年的虧損業(yè)務(wù)。下一年別的公司以更低價格承保的現(xiàn)象。也有些公司以低價取得業(yè)務(wù)，獲取客戶資源，借機(jī)開展其他業(yè)務(wù)。

(三)產(chǎn)品體系還不完善

健康保險產(chǎn)品體系不夠豐富，且產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。全國健康保險險種雖然數(shù)以千計(jì)，但主要為重大疾病定額給付保險、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險和住院津貼等幾類保險。社會保險未能覆蓋、也是人民群眾迫切需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險、護(hù)理保險、收入損失保險、綜合醫(yī)療保險以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)保險等基本還是空白。而主要險種之間產(chǎn)品條款、保險責(zé)任大都很相似。以占健康保險保費(fèi)比重最高的個人長期疾病保險為例，2009年天津銷售前8名產(chǎn)品累計(jì)保費(fèi)占比43.4％，均為重大疾病保險，保險責(zé)任均主要是發(fā)生重大疾病后一次性給付保險金。

(四)經(jīng)營專業(yè)化水準(zhǔn)不夠

目前，健康保險的營銷和管理與壽險業(yè)務(wù)類似，壽險公司營銷隊(duì)伍中，具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的寥寥無幾，對投保人購買健康保險難以給予專業(yè)的指導(dǎo)和建議，健康保險常常作為壽險業(yè)務(wù)的附加險進(jìn)行捆綁營銷，而營銷人員也常常因健康保險單筆保單保費(fèi)低，傭金收入少，主動推銷健康保險的積極性不足。同時，壽險公司對于健康保險的增值服務(wù)還非常有限。

(五)數(shù)據(jù)積累不足

健康險對數(shù)據(jù)采集的要求很高。我國保險公司經(jīng)營健康險時間還比較短，業(yè)務(wù)規(guī)模還比較小，各家公司自行積累的數(shù)據(jù)不足。而保險公司與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信息不能實(shí)現(xiàn)共享，在同業(yè)之間經(jīng)營健康保險的數(shù)據(jù)也不公開，公司可以利用的歷史數(shù)據(jù)很少，產(chǎn)品設(shè)計(jì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不足，定價困難，公司了解到市場有需求，也很難創(chuàng)新產(chǎn)品。

三、對策建議

從發(fā)達(dá)國家經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗(yàn)看來，我國健康保險業(yè)務(wù)遇到的逆向選擇、道德風(fēng)險等也曾普遍存在。保險公司都是經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐探索才能實(shí)現(xiàn)盈利。和壽險相比，健康險經(jīng)營的難度更大、要求更高，需要長期的精耕細(xì)作。針對商業(yè)健康保險目前的發(fā)展?fàn)顩r，本文提出以下建議：

(一)對于商業(yè)健康保險的發(fā)展給予政策支持

以天津市保險改革實(shí)驗(yàn)區(qū)的先行先試的優(yōu)勢為依托，借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，給予購買健康保險的團(tuán)體和個人一定的稅收優(yōu)惠，促進(jìn)商業(yè)健康保險的潛在需求轉(zhuǎn)化為實(shí)際需求；對于保險公司在津投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和健康管理公司給予一定的政策優(yōu)惠，鼓勵保險公司建立完善的健康保險產(chǎn)業(yè)鏈：通過給予創(chuàng)新產(chǎn)品一定的稅收優(yōu)惠等措施，鼓勵保險公司開發(fā)不同類型的健康保險，進(jìn)而通過政策支持推動全市健康保險探索新的經(jīng)營模式，為我國健康保險業(yè)務(wù)的發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。

(二)探索保險行業(yè)共享數(shù)據(jù)機(jī)制

以行業(yè)協(xié)會為依托，嘗試各保險公司健康保險數(shù)據(jù)共享機(jī)制，可以首先將各家公司團(tuán)體醫(yī)療保險投保人賠付數(shù)據(jù)在行業(yè)內(nèi)共享，以便各公司在承保和產(chǎn)品開發(fā)時參考。同時，嘗試與社保部門協(xié)調(diào)溝通，爭取得到社保報銷相關(guān)數(shù)據(jù)，作為保險公司承保理賠的依據(jù)。

(三)建立行業(yè)自律制度杜絕惡性價格競爭

保險公司之間為爭取業(yè)務(wù)競相壓低價格，既損害了健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力，又破壞了保險行業(yè)的形象。建議由行業(yè)協(xié)會牽頭，制定健康保險價格有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和自律制度，對保險公司之間的惡性價格競爭予以處罰，以維護(hù)良好的競爭氛圍。

(四)保險公司提高專業(yè)化水平

一方面探索完善健康保險產(chǎn)業(yè)鏈，嘗試建立自有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和健康管理公司等，規(guī)避目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制下難以控制的道德風(fēng)險，另一方面提高自身經(jīng)營的專業(yè)化水平，建立專業(yè)健康保險人才隊(duì)伍和完善的健康保險的培訓(xùn)體系，提高產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保理賠以及營銷服務(wù)等業(yè)務(wù)的專業(yè)性。同時，為投保人提供包括健康管理、醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老護(hù)理等在內(nèi)的全方面的健康保險增值服務(wù)，探索對被保險人的健康危險因素進(jìn)行檢測、分析、評估及預(yù)測預(yù)防，進(jìn)而降低發(fā)病率和保險公司賠付成本。